RODE - Revista de Operatoria Dental y Endodoncia - ODONTOPEDIATRÍA: Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de un segundo molar primario

Esaú A, Ribelles M,Sáez S,Bellet L. Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de un segundo molar primario. Rev Oper Dent Endod 2006;5:39

Zapatilla distal como tratamiento en pérdida prematura de un segundo molar primario

Alfredo Esaú Escobedo López*
Marta Ribelles Llop*
Sandra Sáez Martínez**
Luís Jorge Bellet Dalmau***

*Alumno del Máster de Odontopediatría Integral
**Profesor Asociado
***Director del Máster de Odontopediatría Integral

Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España

1. INTRODUCCIÓN

Ocurren muchos cambios en las estructuras orales y craneofaciales durante el crecimiento y desarrollo, hasta la obtención de una oclusión perfecta y saludable en la dentición permanente (1).En consecuencia, al hablar de guía oclusal, se hace referencia a la importancia de la conservación del arco dental en la dentición temporal, para permitir de esta forma una correcta erupción de la dentición permanente (2,3).
Desde un punto de vista ideal, cuando la oclusión se desarrolla desde la dentición temporal pasando por la dentición mixta hasta la dentición permanente, ocurre una secuencia de hechos de forma ordenada y regulada en el tiempo. Estos sucesos dan como resultado una oclusión funcional, estética y estable. Sin embargo cuando esta secuencia se altera surgen problemas que pueden afectar al estado final de oclusión en la dentición permanente (4,5,6).
Un porcentaje bastante alto, aproximadamente el 30-50%, de las maloclusiones se deben fundamentalmente a una pérdida de espacio para la erupción de las piezas permanentes, de ahí la importancia que dicha prevención tiene para la salud bucal de la población infantil ( 4,7).
La pérdida temprana de dientes temporales conlleva, en la mayoría de los casos, una pérdida de espacio, con la consiguiente reducción de la longitud de arcada, ocasionando posteriormente alteraciones oclusales y malposiciones dentarias con la aparición de la dentición permanente. Hasta que esto ocurre, transcurre un espacio de tiempo que dependerá del desarrollo dentario, de la fase de recambio en que se encuentre, del diente perdido o del momento en que haya producido la pérdida (2, 3 ,8-15).
El profesional debe prever e interceptar estas situaciones; primero, mediante el tratamiento conservador del diente temporal (obturaciones, pulpotomias, coronas) hasta el último tratamiento que consiste en la extracción (8).
Los molares primarios además de tener un papel fundamental en la masticación son un factor importante en el desarrollo normal de la dentición permanente, ya que actúan como mantenedores de espacio naturales y como guías en la erupción de los dientes permanentes para que éstos obtengan una posición correcta. Como hemos señalado anteriormente, la pérdida prematura de un molar primario puede conllevar a la malposición de los dientes contiguos y del sucesor permanente. El efecto depende de las fuerzas que actúan sobre el diente, condicionadas a su vez por el estado de erupción del primer molar permanente (2,3).
Diversos autores (4) señalan que la pérdida de espacio depende de varios factores como:
1.   Edad de la pérdida.
2.   Zona de arcada.
3.   Arcada superior o inferior.
4.   Tipo de oclusión del paciente
5.   Hábitos orales.
La erupción no guarda una correlación correcta con el desarrollo somático. En los niños con alteraciones del crecimiento puede retrasarse, aunque el retraso puede deberse a otras causas, como una hiperplasia gingival producida por la difenilhidantohína. Más importancia tiene la exfoliación prematura de los dientes secundaria a alguna enfermedad sistemática grave, que habrá que investigar. En estos casos el odontólogo debe de controlar el mantenimiento del espacio para evitar pérdidas del mismo( 16).
El profesional debe ser consciente de la necesidad de conocer las causas fundamentales que provocan una pérdida de espacio, saberlas diagnosticar a tiempo y aplicar las medidas pasivas o activas requeridas para que se produzca una correcta guía oclusal. (2,3)

2. MANTENIMIENTO DE ESPACIO

El concepto de mantenimiento del espacio nace de la necesidad de preservar el espacio que ha dejado un diente ante su pérdida parcial o total. Para ello, utilizaremos una serie de aparatos diseñados específicamente para realizar esta función, los denominados mantenedores de espacio.
Su uso estará indicado cuando así lo establezca el análisis de espacio o la evaluación ortodóncica previa (8). No se necesitará mantenimiento del espacio en aquellos casos en los que la pérdida del diente temporal esté próxima a la erupción del permanente o exista suficiente espacio sin riesgo de que éste se reduzca (2,3).

Existen una serie de factores que el profesional debe tener en cuenta a la hora de considerar el mantenimiento del espacio, tras la pérdida prematura de dientes temporales:

- Tiempo transcurrido desde la pérdida. La mayor cantidad de cierre de espacio suele ocurrir en los primeros seis meses tras la pérdida prematura de un diente temporal. Sin embargo, en el término de pocos días puede apreciarse disminución del espacio.
- Edad dental del paciente. La edad cronológica del paciente no es tan importante como la edad de su desarrollo dentario; así la consideración de la edad dental del paciente es fundamental para la indicación del tratamiento con mantenedor de espacio.
- Cantidad de hueso que recubre al diente no erupcionado. Cuando el hueso recubre las coronas, puede aceptarse fácilmente que la erupción tardará varios meses. Una guía para predecir la erupción es que los premolares requieren usualmente de 4 a 5 meses para atravesar 1 mm de hueso medido en una radiografía interproximal. Ahora bien, si el hueso que recubre al diente permanente es destruido por infección, la erupción se acelera.
- Secuencia de la erupción.
- Erupción retardada de los dientes permanentes. Conlleva a la extracción de los dientes temporales y construir un mantenedor de espacio mientras erupcionan los permanentes.
- Ausencia congénita del diente permanente. Valorar la posibilidad a largo plazo de tratamiento ortodóncico con necesidad de cierre o apertura de espacios.

Según los factores anteriores se establecen una serie de indicaciones para el uso del mantenedor: (8,9)

•   Pérdida prematura de dientes temporales por patología pulpar, periapical o traumatismo.
•   Ausencia congénita del diente permanente.
•   En general, en discrepancias menores de 5 mm debe colocarse un mantenedor, en discrepancias mayores es recomendable consultar con un ortodoncista para decidir el cierre o mantenimiento de espacio.
•   Retraso en la erupción por falta de desarrollo radicular o situación intraósea más allá de lo fisiológicamente aceptable.
•   Tiempo transcurrido inferior a 6 meses desde la pérdida del diente temporal.

Gonzalez Marquez y cols (4) consideran que un mantenedor ideal debería cumplir los siguientes réquisitos:

1.   Mantener el diámetro mesiodistal del diente perdido.
2.   Ser funcional, impidiendo la sobreerupción del antagonista.
3.   Sencillos y resisitentes con un máximo de estabilidad.
4.   No interferir con la erupción de los dientes permanentes.
5.   Deben limpiarse fácilmente y no atrapar alimentos.
6.   No interferir en la fonación, masticación y deglución.
7.   No deberán poner en peligro los dientes restantes mediante la aplicación de tensión excesiva sobre los mismos.

Lamis considera que el uso de mantenedores de espacio conlleva una serie de inconvenientes: inflamación de tejidos blandos, interferencias eruptivas con el diente adyacente, dolor, acumulación de placa, caries dental, fracturas, luxaciones y pérdida de los mismos(13).
El mantenedor de espacio debe de cumplir sus funciones durante el periodo de mantenimiento del espacio, desde la pérdida del diente temporal hasta la erupción del permanente. Este periodo, debe abarcar en el caso de la pérdida prematura de los molares temporales hasta una edad aproximada entre los 9 y 12 años.
Lamis en un estudio que pretendía demostrar la longevidad de tratamientos con varios tipos de mantenedores de espacio, durante un periodo de 5 años, encontró sólo un 30’7 % de fracaso, con mayores índices de fracaso en aquellos aplicados en la mandíbula (13).

3. PERDIDA PREMATURA DEL SEGUNDO MOLAR TEMPORAL

Si bien todos los dientes son importantes en la dentición temporal, habría que destacar la importancia del segundo molar temporal, sobre todo antes de la erupción del primer molar permanente, ya que este molar temporal no sólo ha de mantener el espacio para el segundo premolar, sino también guiar la erupción del primer molar permanente ( 2,17-19).
Ante la pérdida de los segundos molares temporales, el riesgo de pérdida de espacio aumenta, por lo que siempre será necesario colocar mantenedor de espacio, teniendo en cuenta dos situaciones:

•   Antes de la erupción de los primeros molares temporales ( intraóseos o extraóseos / subgingivales ).
•   Después de la erupción de los primeros molares permanentes ( antes de la intercuspidación / después de la intercuspidación).

En casos donde existe pérdida prematura de segundos molares temporales después de la erupción de los primeros molares permanentes, el objetivo se basa en mantener el espacio para el segundo premolar. El tratamiento se basará en la colocación de mantenedor corona-ansa con corona en el primer molar temporal, antes de la intercuspidación, o bien si se ha producido la intercuspidación se coloca corona-ansa con corona en el primer molar temporal o banda-ansa con banda en el primer molar permanente (2,3,18).
En casos donde existe pérdida prematura de segundos molares temporales antes de la erupción de los primeros molares permanentes, el objetivo se basa en mantener el espacio para el segundo premolar y guiar la erupción del primer molar permanente, evitando oclusiones anómalas (18,19).
Clásicamente, el mantenedor usado en estos casos es el mantenedor intragingival o comúnmente conocido como “ zapatilla distal ”, porque es el que cumple mejor el objetivo, pero debido a las posibles complicaciones que este tipo de mantenedor puede producir, como la infección del folículo del germen del molar permanente, se ha diseñado el mantenedor propioceptivo. Mendoza, considera que en el proceso eruptivo fisiológico dental, el problema se plantea, cuando ante la ausencia de un segundo molar temporal, el primer molar permanente realiza movimientos verticales y horizontales que ocasionarán la pérdida de espacio en el sector posterior de la arcada y producen rotaciones del primer molar superior antagonista. Destaca la importancia de la función que desempeña el ligamento periodontal en el último periodo de la fase pre-eruptiva, cuando el ligamento periodontal entra en contacto con el epitelio oral; la capacidad de recepción propioceptiva que tiene el ligamento, puede ser utilizada desde el inicio de este proceso, para evitar pérdidas de espacio . Se aprovechan las propiedades del ligamento periodontal, al aplicar una presión sobre el epitelio oral a través del tramo terminal del mantenedor, presión que es captada por los receptores propioceptivos del ligamento periodontal, que permite el movimiento eruptivo correcto del diente, evitándose migraciones mesiales. Esta presión deberá ser mantenida hasta que el diente perfore el epitelio oral y haga su aparición en boca ( 1-3,17 ).
El mantenedor intragingival, según la mayoría de autores, mantienen el espacio para el segundo premolar y guia la erupción del primer molar permanente con gran éxito. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones respecto a su uso , y están contraindicados: en la mala higiene bucal del niño, ya que favorece las infecciones locales, pudiendo afectar al folículo del germen del permanente ,como hemos dicho anteriormente; en ciertos estados patológicos, niños susceptibles de endocarditis bacteriana subaguda, discrasias sanguíneas, diabetes,... Casos donde se recomienda el uso de mantenedores propioceptivos, aunque sabiendo que el resultado no es tan exitoso ( 8).
El objetivo del presente trabajo es mostrar la aplicación clínica de un mantenedor de espacio fijo ( mantenedor zapatilla distal) en la pérdida prematura de un segundo molar temporal antes de la erupción del primer molar permanente.

4. CASO CLÍNICO

Paciente de 5 años y 6 meses que acude al máster de odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con caries en los cuatro segundos molares temporales y en el canino temporal inferior izquierdo.
Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que el paciente era poco colaborador y procedía de otras clínicas dentales donde no había podido ser tratado.
Al valorar los antecedentes personales y médicos , no presenta ningún tipo de alteración que influya en el tratamiento. Destacamos como antecedente familiar, la patología hiperglucemica controlada de la madre.
En el análisis de la historia odontológica destacaríamos la higiene oral regular, combinada con un consumo de azúcar excesivo.
No se aprecian presencia de hábitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos.
Nos auxiliamos de pruebas radiográficas complementarias, radiografías periapicales y ortopantomografiía, ( Figuras 1 y 2 ) para conocer el diagnóstico y establecer el plan de tratamiento: exodoncia 55 combinada con mantenedor de espacio tipo zapatilla distal con corona de acero inoxidable en 54.

Figura 1. Ortopantomografía con fin diagnóstico para establecer el plan de tratamiento

Figura 2. Radiografía periapical diagnóstica para extracción 55

El procedimiento a seguir una vez establecimos el plan de tratamiento, se realizó en dos visitas. En una primera visita se procedió a anestesiar la zona con anestesia tópica e infiltrativa. A continuación se realizó un aislamiento absoluto de la zona con dique de goma para evitar contaminación, filtraciones protección y confort del paciente. Se realizó el tallado de la pieza, seleccionándose el tamaño adecuado de la misma (DUR3), adaptándola y colocándola en el diente para la toma de una impresión de arrastre al laboratorio, que será en encargado de fabricar de manera indirecta el mantenedor. Después de tomar la impresión con los registros oclusales, debe tomarse una radiografía.
El modelo de trabajo se realizará después que la corona se coloque en la impresión. Deben marcarse las medidas del largo de la herradura distal en el modelo (Figura 3,4).

Figura 3. Modelo de trabajo para la confección de la zapatilla distal

Figura 4. Zapatilla distal acabada y pulida

Luego la porción correspondiente en el modelo se recorta para obtener el especio necesario.
La forma de la herradura distal se diseña en la radiografía. El largo mesio distal debe ser igual al ancho máximo del segundo molar primario y el largo vertical debe ser 1 mm por debajo del contorno mesial del primer molar permanente sin erupcionar.
Durante la semana de confección del mantenedor, se cementó provisionalmente una corona de acero inoxidable ( DUR3), para evitar extrusión y mesialización de la pieza antagonista y adyacentes.
Conviene señalar como se confecciona la zapatilla distal en el laboratorio. Se usa una barra palatina prefabricada de una aleación de cromo-cobalto de 3,8 mm de ancho y 1,3 mm en altura. La superficie plana de la barra se dobla, asegurándose que la relación vertical de la porción horizontal de la herradura distal no contacte con los dientes opuestos. La herradura distal se suelda a la corona de metal y se pule ( Figura 5) .

Figura 5.Zapatilla distal preparada para su cementado sobre el 54

En la segunda visita, anestesiamos las piezas 54 y 55 con anestesia tópica e infiltrativa. A continuación se extrajo el 55, controlamos la hemostasia y comprobamos el asentamiento correcto de la zapatilla distal clínica y radiograficamente. Se debe tomar una radiografía para confirmar la localización correcta de la herradura distal en relación al primer molar permanente el cual está en desarrollo (Figura 6). Pueden necesitarse algunos ajustes en este momento; finalmente, cementamos la corona del mantenedor en la pieza 54 con cemento de ionómero de vidrio. Es importante que controlemos el fraguado autopolimerizable del cemento con aislamiento relativo con rollos de algodón, dry tipes® y aspiración, para evitar la contaminación, especialmente por la saliva. Una vez fraguado, debemos eliminar restos de cemento que queden en la zona cervical de las superficies dentarias con ayuda de sondas exploradoras y con seda dental (Figura 7,8).

Figura 6. Comprobación radiográfica previa al cementado de la zapatilla distal

Figura 7. Zapatilla distal cementada sobre el 54 para mantener el espacio del 55 y guiar la erupción del 16

Figura 8. Relación del mantenedor de espacio zapatilla distal, cementado en 54 con el resto de dientes de la
arcada superior.

Es importante que el paciente acuda a revisión del mantenedor cada 3 meses, para controlar una correcta erupción del 16 y observar cualquier alteración de los tejidos blandos.

6.   CONCLUSIONES

Es importante considerar antes del tratamiento con un mantenedor de espacio, ante la pérdida prematura de dientes temporales, una serie de factores:

•   Análisis del espacio.
•   Estadio de desarrollo y erupción del diente permanente.
•   Tiempo transcurrido desde la pérdida del diente deciduo.

Se recomienda por tanto el uso zapatilla distal en pérdida prematura de un segundo molar temporal como mantenimiento del espacio para la erupción del segundo premolar, al mismo tiempo que actúe como guía para la erupción del primer molar permanente.

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