Fernández C , Roig M. Secuencia fotográfica para el diagnóstico estético. Rev Oper Dent Endod 2006;5:33
Secuencia fotográfica para el diagnóstico estético.
Celeste Fernández*
Miguel Roig**
* Odontóloga. Máster de Estética Dental
** Médico estomatólogo. Jefe de Área de Restauración Dental
Universitat Internacional de Catalunya
Barcelona,España
Ninguna de las fotografías presentadas ha sido sometida a
manipulación informática, con la única salvedad de la fotografía en
blanco y negro para determinación del valor. Con un programa de edición
podrían haberse mejorado algunas fotografías, y eliminado elementos que
no debieran estar en una foto de calidad (dedos del operador, imagenes
repetidas en los espejos, ...), pero el objetivo es realizar
fotografías de calidad suficiente sin requerir la manipulación
informática, que precisa siempre de un excesivo tiempo.
La fotografía dental es considerada en la odontología moderna una
herramienta imprescindible para el correcto diagnóstico estético.
También nos va a ser útil para el seguimiento del paciente durante el
tratamiento, así como para recordarle su situación inicial. Cabe
destacar que es considerada, además, un documento médico-legal. Si bien
desde hace muchos años se vienen realizando fotografías con esos fines
en el mundo de la odontología, la irrupción de la fotografía digital ha
facilitado enormemente este método diagnóstico-documental, y el interés
por la misma ha crecido de forma notable.
A través de este breve
trabajo queremos recordar cómo tomar unos registros fotográficos
adecuados a nuestros pacientes, de cara a mejorar el diagnóstico y
tratamiento estético de los mismos. Para ello comentaremos las opciones
de cámaras y ópticas hoy a nuestro alcance (centrándonos en el mundo
digital), y la secuencia rutinaria que seguimos en el Máster de
Estética Dental de la Universitat Internacional de Catalunya.
CUERPO DE LA CÁMARA:
Tradicionalmente se venían utilizando para fotografía dental cámaras
tipo Reflex con objetivos intercambiables para macrofotografía, y un
flash anular. Nadie utilizaba, en la era analógica (es decir,
fotografía con carrete) cámaras de foto compactas, que se restringían
al mundo del ocio. La irrupción de las cámaras digitales trajo consigo
un cambio importante. Una de las desventajas de los carretes era la
falta de inmediatez en la obtención de los resultados, que podían
tardar hasta varios días en llegar. Muchos dentistas optaron entonces
por incorporar cámaras digitales tipo compacto para sus fotografías en
la consulta dental. Si bien ello determinó una mayor facilidad para
obtener fotografías, y ver lo que obteníamos al instante, la realidad
es que la calidad de los resultados obtenidos era muy baja. Siendo
cierto que en manos de algunos expertos pueden obtenerse resultados
razonables con cámaras de este tipo (compactas), la realidad es que a
la mayoría de los profesionales la mayoría de las fotografías les
resultaban de muy baja calidad. El problema era que la alternativa
equivalente al mundo analógico, al carrete convencional, en cámaras
tipo profesional (Reflex con objetivo macro intercambiable), era
extremadamente cara. Hoy, afortunadamente, esto ha cambiado, y el
precio de los cuerpos de las cámaras reflex digitales se ha reducido
hasta niveles semejantes al de un cuerpo de cámara con película
convencional. Pensemos que el ahorrar la película y revelados en poco
tiempo compensará esta diferencia de precio, aparte el tiempo ahorrado.
Queda aparte el precio del objetivo tipo macro y el flash anular, pero
estos, recordémoslo, había también que adquirirlos en los sistemas
tradicionales.
Con estos elementos, un cuerpo reflex digital, un
objetivo macro, y un flash anular, cualquiera sin muchos conocimientos
de fotografía es capaz de conseguir fotos de muy buena calidad de forma
predecible. Es para nosotros, sin duda, la opción de elección en estos
momentos. Otra cosa es, sin ningún género de dudas, perder tiempo y
dinero. Las cámaras reflex digitales no han alcanzado todavía la
definición de las cámaras con carrete. No obstante, superan con creces
las necesidades que tenemos los dentistas en nuestro trabajo cotidiano,
e incluso lo que necesitamos para hacer presentaciones en congresos. La
preocupación por los megapíxeles es importante, de cara a alcanzar la
definición de los carretes, pero todo lo que sea más de 4 Megapíxeles
nos es, de momento, más que suficiente. Más importante que los
megapíxeles es, sin duda, la calidad de la óptica y el cuerpo.
En el
Máster de Estética de nuestra Universidad hemos tenido ocasión de
probar muchos de los sistemas fotográficos hoy en el mercado. Con los
más sofisticados, los resultados son similares, y cualquiera de las
opciones elegidas es correcta. A la hora de la compra, es conveniente
valorar la posibilidad de aprovechar equipamiento fotográfico antiguo
(objetivos macro y flashes), comprando un cuerpo de la marca del
sistema digital que se viniese usando. Así,
algunos de nosotros estamos utilizando objetivos macro de Nikon, Pentax
o Canon antiguo, que ya utilizábamos anteriormente con cámaras de
carrete.
Las fotografías se almacenan en tarjetas de memoria, que luego se
pueden llevar al ordenador, para visualizarlas en breve espacio de
tiempo. Hay algunas cámaras que además permiten el disparo directo
hacia el ordenador. Nosotros hemos probado ese sistema en las cámaras
Fuji S2 Pro, y es muy cómodo, con el único ligero inconveniente del
cable que une la cámara al puerto Firewire del ordenador, que en algún
caso puede limitar la movilidad. Nikon tiene un dispositivo opcional
para sus cámaras que permite el disparo directo al ordenador por un
sistema WiFi (inalámbrico). El disparo direfcto a pantalla es cómodo
porque nos permite ver la realidad de la fotografía que hemos tomado
mucho mejor que en el pequeño display de la cámara. Además permite
mostrar más rápidamente al paciente las imágenes, y comentarlas con el.
OBJETIVO:
Para fotografía dental lo ideal es tener un objetivo de
telemacrofotografía. Lo teóricamente más adecuado es un macro de 100,
que permite realizar fotografías de acercamiento a una distancia de
trabajo adecuada para no introducir la lente literalmente dentro de la
boca del paciente. Un macro de 100 sería, por tanto, la opción a
elegir, aunque pueden utilizarse macros desde 50 a 120. No obstante, si
bien el macro típico en fotografía dental ha sido tradicionalmente un
100, a la hora de hablar de fotografía digital hay que tener en cuenta
el distinto tamaño y posición del captor digital respecto a la posición
que ocupaba la película en las cámaras tradicionales. Ello hace que en
la mayoría de las cámaras digitales haya un factor de conversión para
los objetivos convencionales, que hace que tengamos que disparar desde
más distancia. La mayoría de las cámaras digitales comercializadas
tienen un factor de aumento de x1,5, e incluso algunas, como la
Olimpus, de x2. Así, cuando usamos por ejemplo un objetivo Micro Nikkor
de 60 en una cámara Fuji S2 Pro, dado que ésta tiene un factor de
multiplicación de x1,5, lo que en realidad era un 60 se convierte en un
90. El Micro Nikkor de 100 (el en principio más aconsejado) se
convierte así en un 150. Y si ello puede ser incluso bueno para
fotografías de mucho acercamiento (un solo diente en la foto, o bien
dientes posteriores), es un inconveniente a la hora de hacer fotos de
cara entera, pues nos obliga a alejarnos en exceso, más a veces que lo
que pueda permitir el tamaño del cubículo de trabajo.
FLASH:
La luz es un factor fundamental para la obtención de buenas imágenes.
Para los amantes de la fotografía, puede optarse por un flash de puntos
laterales (uno a cada lado o más). Para los profesionales
convencionales, sin muchos conocimientos de fotografía, lo más sencillo
es un flash anular. Y flash anular no implica un verdadero anillo de
luz, sino que preferimos aquellos que son en realidad dos focos, uno a
cada lado, y a ser posible, que la intensidad de luz que venga de los
mismos sea intercambiable. Un flash totalmente circular impediría la
producción de sombras, y con ello la puesta de manifiesto en la
fotografía de las texturas de superficie.
El control de la luz del flash debemos dejárselo, en la medida de lo
posible, al control de la cámara, conocido como TTL. Sin TTL, hay que
ir probando la configuración adecuada para cada tipo de disparo. Es
importante que nos aseguremos al comprar el equipo que existe un
sistema de flash compatible TTL. Si bien es cierto que incluso sin el
pueden conseguirse buenos resultados, es más fácil si se dispone de ese
mecanismo de control. Muchas de las cámaras que se comercializan no
funcionan en modo TTL con un flash que no sea digital, por lo que es
becario comprobar antes de la compra la existencia de esta cualidad en
el equipo a adquirir.
FOTOGRAFÍAS QUE TOMAMOS:
Los pacientes evaluados y tratados en el Máster de Estética de la
Universidad Internacional de Cataluña son siempre sometidos a una
sesión de toma de registros fotográficos. Estas fotografías son básicas
para el
diagnóstico y plan de tratamiento, y se realizan siempre en formato
digital. La secuencia de toma de registros la dividimos en tres
apartados:
1. Fotografía Extraoral.
2. Fotografía Intraoral.
3. Registro del color para el laboratorio.
1. FOTOGRAFÍA EXTRAORAL:
Para la realización de la fotografía extraoral será necesario contar
con un fondo homogéneo para todos los registros. Podemos optar entre un
fondo negro, para lo cual pondremos al paciente sobre un lienzo de
color negro, o podemos disparar la foto con una fuente de luz blanca
detrás del paciente (por ejemplo, un negatoscopio). En el caso que el
paciente sea portador de lentes deberá quitárselas 5 minutos antes para
acomodar la vista. Deberemos tomar los siguientes registros:
• Frontal con labios en reposo: El paciente se situará mirando al
frente con el plano bipupilar paralelo al suelo. El paciente se
posicionará sobre el fondo elegido, en este caso negro. En esta
fotografía la cámara estará a cierta distancia del objeto (del
paciente), por lo que podemos sacar el flash anular y colocar un flash
convencional. Otra opción es aumentar la apertura del diafragma, para
favorecer una mayor entrada de luz, y no tener que cambiar de flash.
Aunque esto redunda en una reducción de la profundidad de campo, en
esta foto concreta esto no supone ningún problema. Recordemos que
aumentar la apertura del diafragama implica una reducción del número
que aparece en el diafragma (f).
Longitud focal: 59 mm.
Apertura: f/9,5 Tiempo de exposición: 1/60seg.
Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200
Medición luz: Promedio central ponderado
Programa: Prioridad apertura
Cámara Fuji S2 Pro
Objetivo Micro Nikkor 60mm
Flash Nikon SB29B
• Frontal sonriendo ampliamente: Igual que la anterior con el paciente
en sonrisa máxima.
• Lateral izquierda: En las mismas condiciones que
la anterior. Procuraremos que el plano de Frankfurt quede paralelo al
suelo. Podemos tomar una con el labio en reposo y otra con máxima
sonrisa.
• Tres cuartos reposo: Con el mismo fondo que las anteriores, tomando
sólo desde la parte inferior de los pómulos hasta debajo del mentón. Al
disparar de más cerca no necesitamos tanta luz, con lo que podemos
reducir la apertura del diafragma (aumentando el número de las f), con
lo que se aumenta la profundidad de campo, y queda todo mejor enfocado.
Longitud focal: 59 mm.
Apertura: f/38
Tiempo de exposición: 1/60seg.
Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200
Medición luz: Promedio central ponderado
Programa: Prioridad apertura
Cámara Fuji S2 Pro
Objetivo Micro Nikkor 60mm
Flash Nikon SB29B
• Tres cuartos máxima sonrisa: Igual que la anterior, con el paciente
en máxima sonrisa
• Tres cuartos oblicua derecha: Como la anterior, pero con el paciente
girado 45º a su izquierda.
• Tres cuartos oblicua izquierda: Como la anterior, pero con el
paciente girado 45º a su derecha.
2. FOTOGRAFÍA INTRAORAL:
• Oclusión céntrica con retractores: Colocamos un retractor de labios
al paciente, y le hacemos cerrar en máxima intercuspidación (oclusión
céntrica). Cerramos al máximo el diafragma, para aumentar la
profundidad de campo y conseguir que salgan enfocados el máximo de
dientes posibles. Es importante buscar el enfoque no sobre los dientes
más anteriores, sino sobre los colmillos o primeros premolares. De ese
modo saldrán en foco tanto los dientes más anteriores como los más
posteriores. Es error común hacer el enfoque sobre los incisivos
centrales, lo que hace que los molares queden desenfocados. No hay que
confundir enfoque con encuadre.
Longitud focal: 59 mm.
Apertura: f/38
Tiempo de exposición: 1/60seg.
Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200
Medición luz: Promedio central ponderado
Programa: Prioridad apertura
Cámara Fuji S2 Pro
Objetivo Micro Nikkor 60mm
Flash Nikon SB29B
• Lateral derecha e izquierda con retractores: En las mismas
condiciones que la anterior. Pedimos que el paciente gire la cabeza 45º
a su izquierda, manteniendo la oclusión céntrica, y que estire hacia
atrás el retractor en el lado derecho. Al estirar el propio paciente,
reducimos la molestia
que le generamos en caso de hacerlo nosotros o un auxiliar. Repetimos
con giro de la cabeza a la derecha y retracción de la izquierda.
• Protusiva con retractores: Como en la foto de frente con retractores,
pero pedimos al paciente que haga protusión con los dientes anteriores,
hasta conseguir contactos borde a borde con los incisivos centrales
superiores (en caso de que su oclusión haga esto posible).
• Lateralidad derecha con retractores: Repetimos la foto anterior con
una lateralidad derecha del paciente.
• Lateralidad izquierda con retractores: Repetimos la foto con
lateralidad izquierda.
• Dientes superiores con retractores y contrastador: Con los
retractores colocados, hacemos abrir ligeramente la boca al paciente, y
colocamos un contrastador, tomando una fotografía. Ello permite
identificar características de los dientes anteriores que de otro modo
podrían pasar desapercibidas. Se toma en las mismas condiciones que las
anteriores, buscando de nuevo el enfoque sobre el colmillo.
• Oclusal superior: Tomamos la fotografía con el paciente totalmente
tumbado, y sin retractores. Para separar los labios utilizamos una
forma en H, y colocamos el espejo de fotografía en la boca. En esta
fotografía suele necesitarse más luz, lo que nos obliga a abrir más el
diafragma. Ello provoca una pérdida de profundidad de campo que
dificulta que la foto quede bien enfocada, por lo que hay que enfocar
cuidadosamente. Si el enfoque es correcto, todos los objetos de la
imagen quedarán automáticamente en foco, dado que estamos en realidad
enfocando una superficie plana, con todos los objetos de la misma en el
mismo foco. Una de las mayores dificultades de esta fotografía es que
se empaña mucho el espejo. Esto es muy fácil de evitar calentando el
espejo previamente en agua tibia.
Longitud focal: 59 mm.
Apertura: f/8
Tiempo de exposición: 1/60seg.
Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200
Medición luz: Promedio central ponderado
Programa: Prioridad apertura
Cámara Fuji S2 Pro
Objetivo Micro Nikkor 60mm
Flash Nikon SB29B
• Oclusal inferior: La tomamos como la anterior, teniendo la precaución
de que el paciente levante la lengua, que mantenemos atrás con el
propio espejo de fotografía.
3. REGISTRO DE COLOR PARA EL LABORATORIO:
• Color con guía Vita: Tomamos una fotografía como la de frente con
retractores, pero con la boca entreabierta. Seleccionamos las dos
muestras de la guía Vita que creamos que mejor se aproximan al color
base de los dientes, y las colocamos en la boca del paciente,
procurando que queden en el mismo plano que los dientes
anterosuperiores. Intentaremos que haya contacto borde a borde entre
los dientes del paciente y las muestras. Si las muestras quedan en un
plano anterior o posterior al de los dientes, se modifica totalmente el
color, y la foto carecerá de valor, por lo que hay que esmerarse en la
colocación de las muestras.
Longitud focal: 59 mm.
Apertura: f/38
Tiempo de exposición: 1/60seg.
Velocidad de obturación: 1/64 seg. ISO-200
Medición luz: Promedio central ponderado
Programa: Prioridad apertura
Cámara Fuji S2 Pro
Objetivo Micro Nikkor 60mm
Flash Nikon SB29B.
• Valor de los dientes: Para el protésico puede ser de mucha utilidad
una fotografía en blanco y negro, para determinar el valor
(luminosidad) de los dientes. En vez de tomar una foto en blanco y
negro, podemos manipular informáticamente la fotografía anterior,
mediante un programa de edición de fotografías. Podemos de todas formas
evitar mandarla al protésico, pues el mismo puede con facilidad hacer
esa conversión.
• Modificaciones: Modificando la posición del flash, haciendo
que un
lado del flash actúe más que el otro, o compensando la exposición,
podemos conseguir fotografías que ayuden a distinguir mejor algunas
particularidades de las fotografías tomadas. Así, en el ejemplo, una
redución en la compensación de exposición da una fotografía demasiado
oscura, pero en la que se ven mejor las hipolasias del esmalte de la
paciente.
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