ÚLTIMOS AVANCES EN MATERIALES DE ENDODONCIA

Hipólito Fabra: hfabra@infomed.es

Novedades en la preparación del Producto:

1.- Estudio de la anatomía y de la longitud del sistema de conductos radiculares:

Con motivo de la lectura de la Tesis Doctoral se han publicado dos artículos que recogen la investigación que se ha llevado a cabo en el trabajo. El primero de ellos ha sido publicado en el ámbito de una magnífica revista anatómica editada en Valencia (Me podéis solicitar si queréis una separata del artículo si no podéis acceder a el) que es, Archivo Español de Morfología. Vol. 2, Julio de 1997, pp. 85-94 con el título "Anatomía clínica de los conductos radiculares de los primeros molares superiores e inferiores". El segundo se acaba de publicar en la revista de la Sociedad Española de Endodoncia Endodoncia. Vol. 15, Julio-Septiembre de 1997, pp. 143-154 con el título "Estudio clínico de la morfometría de los conductos radiculares de los primeros molares superiores e inferiores". El tercer artículo de próxima publicación en Avances en Odontoestomatología lleva el título "Morfometría de los conductos radiculares en relación al estado pulpar previo. Estudio sobre primeros molares".

En ellos se describe minuciosamente el trabajo de investigación de la Tesis sobre 1788 paciente a los que se les realizó un tratamiento de endodoncia en uno de sus primeros molares 16, 26, 36 y 46. En total se han estudiado 5787 conductos.

2.- Localización de los conductos estrechos:

Desde hace ya algunos años se viene generalizando en la preparación biomecánica del conducto el empleo de limas de endodoncia de un acero más flexible del que era habitual emplear hasta ahora. Estas limas tienen como característica el que su mayor flexibilidad les permiten deformar menos las curvaturas de los conductos durante las maniobras de ensanchado el mismo y así mismo, también tienen un mejor corte dentinario.

Son las llamada limas K-Flex o Flexofile, es decir por generalización, limas flexibles.

Sin embargo el problema que se plantea con ellas es que debido a esa mayor flexibilidad, no nos son útiles para localizar conductos que se presentan muy finos. Es entonces cuando necesitamos volver a emplear las limas clásicas, más rígidas que las anteriores, que permiten ejercer una presión sobre ellas si que se doblen. También podemos sustituir estas por unas limas de nuevo diseño diseñadas por dos casa comerciales.

La casa Maillefer ha sacado al mercado las limas FARSIDE de 15 y 18 milímetros y de calibres 06, 08, 10 y 15 con un acero rígido y además al tener menor longitud, la presión que generamos en ellas se trasmite mejor a la punta sin doblarse en exceso.

La casa Kerr ha ideado también para el mismo cometido unas limas de nuevo diseño que denomina PATH FINDER de los número 1 y 2. Estas limas tienen como característica además del acero más rígido que el incremento de grosor desde el punto D1 (el extremo de la misma) al D2 (el final de la zona activa, es decir a 16 mm. de la punta) es menor, es decir son más cilíndricas, menos cónicas. Así la K1 tiene en la punta (punto D1) un calibre correspondiente a una lima convencional del 08 y en el extremo de la zona activa (punto D2) un calibre correspondiente a una lima del número 06. La K2 tiene en su extremo un calibre de una lima del 10 y en el final de la zona activa un calibre de un 08 convencional.

Una vez permeabilizado el conducto fino se pasa a trabajar con las limas convencionales.

3.- Preparación biomecánica de los conductos:

desde hace años estamos viendo en clínica que durante el ensanchamiento de los conductos el paso que más nos cuesta de efectuar es el de la lima 10 al 15 y el de la lima 15 a la 20. Ello es debido a que si bien con las normas ISO internacionales de fabricación el incremento de calibre de las limas es homogéneo en la punta (punto D1) limas del 10, 15, 20, 25, 30, etc. ese incremento de calibre hace referencia al diámetro de estas en la punta. Sin embargo sabiendo que la superficie en la punta es æ r2 el incremento en superficie a nivel del ápice no es homogéneo de una lima a otra y sobre todo en las comentadas con anterioridad el incremento es muy grande.

Por ello la casa Tulsa Dental Products ha sacado al comercio unas limas LIMAS SERIE PROFILE cuyo incremento apical es constante en superficie, de tal manera que en el paso de una a otra el incremento de diámetro es de una forma constante de un 29%. De esa manera se evitan los esfuerzos excesivamente agresivos en el cambio de una lima a otra de un número mayor.

Igualmente se ha modificado el ángulo de la punta que de ser de 75º ha pasado a ser menor y a tener más redondeados los extremos cortantes, de tal manera que la lima sea menos agresiva a nivel de la preparación apical.

El único problema que tienen es que la codificación por colores ha cambiado e igualmente su numeración. así aproximadamente la lima nº 4 de la serie ProFile equivaldría al número 25 de la serie estandart.

La casa Maillefer ha presentado una limas intermedias GOLDEN MEDIUM con las que se interpone una lima intermedia de calibre a nivel apical entre la lima convencional de calibre 10, 15 y 20. Así existen la Golden médium del 10 que se interpone entre el 10 y el 15, la Golden Médium del 15 que se interpone entre el 15 y el 20 y la Golden Médium del 20 que se interpone entre el 20 y el 25. De esta manera conseguimos unas limas intermedias 12’5, 17’5 y 22’5 que permiten que el ensanchamiento sea más constante.

Estas limas tienen los colores estandarizados y se pincharían en el esponjero entre las que les corresponden.

la casa Kerr también ha sacado unas limas diferentes y las ha denominado SAFETY HEDSTROM estas son como las limas Hedstrom, pero con una zona del corte que está abrasionada. Esta abrasión se corresponde a nivel del mango con una muesca.

Cuando se prepara el conducto la zona no activa, es decir la que está abrasionada, se coloca en el lado de la curvatura del conducto, de tal manera que el ensanchamiento se hace a expensas de la otra zona. Así se evita deformar la curvatura y el riesgo de perforaciones accidentales.

En estos momentos se está incrementando en el comercio la aparición de piezas de mano rotatorias o con movimientos de vaivén que tratan de sustituir la preparación manual. Se han iniciado unos trabajos de investigación para determinar la calidad de la preparación de los conductos y los problemas que pueden surgir durante su empleo. Con respecto al sistema PROFILE 0.04 Tapers Serie 29 (Tulsa Dental Products, U.S.A.) se van a publicar próximamente en la Revista de la Sociedad Española de Endodoncia los resultados obtenidos. Podemos adelantar la importancia de emplear la velocidad a adecuada de trabajo (máximo 350 revoluciones/minuto) para ello o contamos con una cabeza reductora específica que nos consiga las revoluciones exactas o tenemos que comprobar con detalle las que nos da nuestra pieza de mano. Para ello la empresa Seventeeth, S.L. de Valencia ha diseñado un medidor de revoluciones Tacómetro dogital READER que es muy interesante en estos momentos en los que es tan importante controlar la velocidad de corte. En el momento que la velocidad es excesiva la fresa se traba en el conducto o se incrementa la frecuencia de la fractura de instrumentos dentro del conducto.

En general con el sistema Profile .04, mejora la calidad de preparación del conducto en el tercio medio y coronario (no se estudió el tercio apical) en sustitución de la preparación con fresas de Gates Gliddent y mejora la interfase entre la preparación manual del tercio apical y la mecánica del resto del conducto. Igualmente hay menos posibilidades de hacer perforaciones y se trabaja más rápidamente.

Por el contrario el coste de las limas es mayor, hay que dedicar tiempo a habituarse a la técnica y es necesario emplear lubricantes como el RC Prep (Premier Dental Products Co., U.S.A.) para facilitar el corte.

También se está trabajando con el sistema diseñado por la casa Kerr SISTEMA M4 Safety handpiece que se emplea con las limas Safety Hedström (Shaping Hedström NT de Kerr) o con las limas convencionales. La preparación mecánica de los conductos con las limas habituales diseñadas para le preparación manual, facilita el trabajo ya que el movimiento de la lima no es rotatorio. Sin embargo la deformación de la curvatura se parece más a la que se produce cuando trabajamos el conducto manualmente. El trabajo está a punto de concluirse y ya se os hará saber los resultados.

También otro sistema que ha salido al mercado es el SISTEMA QUANTEC Series 2000 (NT Company, U.S.A.) que presenta también unas limas activadas mecánicamente a baja velocidad, con un diseño muy elaborado en la zona de corte. Se va a iniciar próximamente un estudio con este sistema para ver las ventajas o inconvenientes en relación con los ya descritos. Se os mantendrá informados, hasta entonces sería adecuado tener en cuenta las conclusiones del trabajo efectuado con el sistema Profile .04 descrito con anterioridad.

4.- Instrumentos de titanio:

Ya hace tiempo que salieron las primeras limas de titanio al comercio. Estas fueron las MAC FILE que tenían un aspecto parecido a la limas Hedstrom clásicas pero con la punta menos puntiaguda. Posteriormente todas las casa comerciales (Maillefer, Micro Mega y Brasseler) han sacado sus limas en titanio.

La durabilidad de ellas es mayor, el corte mejor y la flexibilidad más acentuada. Sin embargo no se pueden precurvar pero eso no es inconveniente en la preparación del conducto, por su mayor flexibilidad. El inconveniente es que es más difícil poderlas introducir en conductos mesiales de los molares inferiores.

No se están generalizando demasiado su uso entre los endodoncistas, dado entre otras cosas al precio y a que en origen se comportan mejor en cuanto a la mecánica si se manejan con movimientos rotatorios en vez de los de pulsión y tracción clásicos.

Por ello parece que se están empleando más cuando estas limas de titanio se manejan adaptadas a un micromotor. Es decir movidas mecánicamente. Fresas de Gates de Titanio, fresas del sistema LIGHT SPEED que son limas mecánicas de titanio con solo 2 mm. de corte en la punta, limas del sistema PRO FILE SERIE 0’04 que estamos probando en estos momentos y del que se os informará, limas del sistema QUANTEC, etc.

5.- Ayudas y novedades cuando tenemos que rehacer conductos ya obturados:

Seguimos empleando el cloroformo puro para disolver la gutapercha que es el material con el que habitualmente nos encontramos dentro del conducto. Sin embargo, hasta ahora debíamos forzar el solvente dentro del conducto con las limas convencionales que en ocasiones se doblaban con facilidad cuando hacíamos presión sobre ellas.

La casa Maillefer ha sacado unas limas específicas para ese cometido, que son la llamadas DEEPSTAR limas de 15 y 18 mm. de calibres gruesos, 20 en adelante y de gran rigidez. Podemos forzar el disolvente en el interior del conducto para que se vaya reblandeciendo la gutapercha.

Otra de las novedades y gran ayuda con la que contamos para eliminar posibles obturaciones rígidas (Puntas de plata o pernos) de dentro del conducto son los ultrasonidos de nueva generación y digo de nueva generación por su potencia y versatilidad, puesto que siguen siendo ultrasonidos de tipo Piezoeléctricos.

El aparato que estamos utilizando en estos momentos es el PIEZON MASTER de la casa EMS. En el "Kit" de endodoncia encontramos una punta recta que activada con la acción de los ultrasonidos permite crear espacio alrededor del perno o de la punta de plata eliminando la dentina como hacíamos hasta ahora con fresas movidas por instrumentos rotatorios. Estamos pues sustituyendo las fresas por una punta mucho más fina y menos agresiva que nos permite llevarla a sitios estrechos y controlar con facilidad la eliminación de dentina en sitios difícilmente accesibles. Es cierto que el tiempo de trabajo es mayor, puesto que la acción de la fresa es más agresiva, pero por otro lado la precisión es inmejorable.

Una vez eliminada la dentina alrededor del perno o de la punta de plata podemos eliminarlo con unas pinzas finas de presión.

También las limas de titanio conectadas la terminal ultrasónica del aparato nos permite en ocasiones eliminar obstrucciones duras (cemento) de dentro del conducto

Si hay un instrumento roto dentro del conducto, este sale con facilidad si una vez permeabilizado se conectan las limas a vibración ultrasónica. (Para más detalle se puede consultar el artículo aparecido en la REVISTA DE ENDODONCIA Vol 13, nº 4 (Octubre-Diciembre) de 1995. "Los ultrasonidos como sustitutos de los instrumentos rotatorios en cirugía periapical y en la localización de los conductos").

Próximamente en la Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos va a aparecer un número dedicado a la endodoncia en el que junto con el Dr. Javier Rodriguez Vallejo de Madrid se ha escrito un artículo titulado "Retratamiento del diente endodonciado: Un enfoque clínico del problema" en el se trata de dar una normativa básica y clara sobre el que hacer ante una situación de retratamiento en donde podemos encontrarnos dentro del conducto desde pernos, puntas de plata, puntas de gutapercha, pastas, instrumentos rotos etc. Espero que os guste. El acceso a el será fácil pues la revista se distribuye a toda la colegiación.

Novedades en la obturación del conducto:

1.- Cementos selladores:

Dos son las novedades en cementos selladores que han aparecido hace poco tiempo. Por un lado un cemento sellador en cuya composición entra el ionómero de vidrio y por el otro una variación en los tan utilizados cementos a base de resinas epóxicas.

El KETAC ENDO de la casa ESPE, es un cemento sellador a base de ionómero de vidrio que se presenta en cápsulas que previamente hay que activar. El cemento es de color blanco y en un trabajo de investigación que se realizó (Para más detalle se puede consultar el artículo aparecido en la Revista de Endodoncia Vol 11, nº 4 (Octubre-Diciembre de 1993 "Capacidad de sellado apical del ionómero de vidrio usado como cemento de conductos") se comprobó que la capacidad de sellado apical es muy buena tanto empleado con condensación lateral como en técnica de cono único. Se ha recomendado su uso en los casos en los que se presume una posible fractura vertical de la raíz o una fisura en la misma pues en estos casos está contraindicada una excesiva presión de condensación por temor a separar los fragmentos. Se usaría este cemento con una condensación lateral ligera.

El AH PLUS de DeTrey es una modificación del conocido AH-26 que estamos empleando habitualmente. Se han hecho una serie de modificaciones, siendo la más importante de ellas la de eliminar la liberación de Formaldehído durante el endurecimiento del material. Ahora ya no ocurre la irritación periapical que se producía con la consiguiente irritación y dolor si se sobreobturaba accidentalmente a periápice.

Más modificaciones son el acortamiento del tiempo de fraguado tanto en el interior del conducto como en la loseta, por lo que ya no se puede tener preparado con anterioridad a hacer el tratamiento de endodoncia. Hay que prepararlo justo antes de obturar cada diente.

Es soluble también en cloroformo, lo cual no ocurría con el anterior, por lo que en teoría es posible retirarlo de dentro del interior del conducto en los retratamientos. Es de color blanco y también la presentación es pasta-pasta, por lo que conseguir la proporción exacta de mezcla es sencillo. hay que hacer hincapié que sigue siendo un cemento que no se reabsorbe en periápice si se sobreobtura accidentalmente.

Las demás características físicas (Contracción de fraguado, solubilidad, etc.) son igualmente aceptables (En la separata DENTSPLY Noticias que corresponde al nº 3 de Mayo de 1996 se ha publicado un estudio sobre el comportamiento del AH-Plus con el título "Estudio de la filtración apical con el nuevo cemento sellador de conductos AH Plus").

2.- Técnicas de obturación

Pocas son las novedades en las técnicas de obturación. Nosotros seguimos utilizando la condensación lateral. La tendencia es cada vez mas a emplear la gutapercha reblandecida con calor, pero es una técnica dirigida sobre todo a las preparaciones del conducto con técnicas específicas como la de Schilder o la de Roane.

La que ha proliferado más en los últimos tiempos, aún cuando es cara, es la técnica empleada en el SISTEMA THERMAFIL de la casa TULSA. Consiste en obturar el conducto con gutapercha reblandecida por el calor en un horno a temperatura controlada que es transportada al mismo mediante un vástago que en estos momentos es de plástico, del mismo calibre que el conducto preparado. El comportamiento de la técnica es muy bueno si se prepara adecuadamente el conducto (Conductos anchos) y el sellado apical que se consigue es también adecuado. (Para más detalle se puede ver el artículo aparecido en la Revista de Actualidad Odonto-Estomatológica Año LIII, nº 422, Abril de 1993 "Estudio experimental sobre filtración apical obtenida con el obturador con vástago de plástico del sistema Thermafil").

También se están empleando los ultrasonidos con una punta especial similar a la de los espaciadores digitales, para calentar la gutapercha a la vez que se fuerza hacia las paredes por la presión de condensación.

Sistemas como el JS QUICK-FILL (JS Dental Manufacturing Inc. U.S.A.) o el PHASE II (Alpha Endodontic Concepts Inc, U.S.A.) en el que la gutapercha en fase alfa se lleva al conducto en un porta (Lima mecánica) a baja velocidad que hace que por fricción se ablande la gutapercha y se impacte en el conducto y los más anunciados en estos momentos que son los que inyectan en el conducto gutapercha reblandecida por el calor (Obtura II de la casa Obtura Corporation), tienen el problema que es difícil controlar hasta donde se lleva la gutapercha. Si no se ha tapado previamente el ápice radicular es fácil que la gutapercha salga mucho mas allá de foramen apical. El tema se complica cuando como digo hay que tapar antes el foramen apical. Si solo se emplean en conductos cuyo ápice esta obturado (Relleno de un conducto con una apicoformación terminada) el relleno obtenido es muy bueno y se hace muy rápidamente.

3.- Instrumentos de titanio:

También aquí se están abriendo un hueco los instrumentos de titanio y el más importante lo ha conseguido la casa Brasseler con el espaciador lateral DG 11 T similar al que estábamos empleando hasta ahora de la STAR Dental. El de titanio comercializado por KALMA, tiene una durabilidad infinitamente mayor que el anterior, por lo que lo empleamos ahora en sustitución del de acero clásico. El precio elevado se compensa sin embargo, gracias a su larga durabilidad.

Solo en conductos muy curvos empleamos el espaciador lateral clásico por la posibilidad de doblarlo y efectuar una curvatura similar a la del conducto.

Para estos casos seguimos empleando también los condensadores digitales de los números 25 y 30. También hay que decir que estos CONDENSADORES DIGITALES están ya en TITANIO y los comercializa igualmente la casa Brasseler (En España KALMA).

4.- Empleo de los ultrasonidos en las cirugías periapicales:

En el caso de que nos fracase una endodoncia por falta de sellado apical, es necesario entonces conseguir el sellado por obturación a retro del ápice radicular previamente cortado. Hasta ahora una vez efectuado el corte con fresa se procedía a preparar la cavidad con una microfresa montada en una cabeza micro de la casa KAWO. Sin embargo el tamaño de la cabeza impedía en muchas ocasiones que la preparación fuera paralela al eje de la raíz del diente y además dado el tamaño tan fino en ocasiones del extremo de la raíz, la cavidad que se realizaba con la fresa, debilitaba mucho las paredes y dejaba estas propensas a la fractura.

Es por ello que se había sustituido ya la amalgama de plata por cementos que no expandieran durante su fraguado. Se usaba cemento EBA en sustitución del primitivo IRM. También los ionómeros de vidrio empezaban a ser utilizados con éxito. Sin embargo en la actualidad estamos volviendo a emplear la amalgama, ya que debido al tamaño minúsculo de la cavidad a retro que se está haciendo, esta difícilmente será capaz de vencer la resistencia de las paredes. Por otro lado el uso de la amalgama es mucho más sencillo que el de los cementos anteriormente expuestos.

El secreto es emplear unas puntas diseñadas al efecto por la casa EMS en su nuevo aparato de ultrasonidos el PIEZÓN MASTER 400, Sistema 406 (de la casa EMS, Suiza). Estas movidas por ultrasonidos, son capaces de crear una cavidad en dentina de un tamaño mucho más pequeño que hasta ahora y además en raíces ovaladas como la mesio-bucal del primer molar superior, la mesial del molar inferior o la de los centrales y laterales inferiores, nos permite realizar una cavidad igualmente ovalada, con lo cual incluimos en ella los dos posibles conductos que se localizan en ellas.

La obturación final se vuelve a hacer con amalgama de plata que se lleva a la cavidad en micro-portas específicos para este menester. (Ver artículo publicado en la Revista Española de Endodoncia, Vol 13, nº 4 (Octubre-Diciembre) 1995, pp. 191-199).

En estos momentos disponemos de puntas apicales para hacer la cavidad a retro de diamante para el ENAC (de la casa Osada Electric Co. Ltd., Japon) si se emplean estas, la rapidez de trabajo es mucho mayor, lo cual es de agradecer si el extremo apical del ápice es muy fino o está calcificado. Se está iniciando una investigación con el Dr. Agustín Pascual de la Universidad de Valencia, con el fin de estudiar comparativamente la capacidad de corte sobre las paredes y su calidad de trabajo, de diferentes sistemas de preparación cavitaria a retro, comparando la acción de la fresa de la microcabeza de Kawo con diferentes puntas que hay en el mercado. El estudio se hace con microscopía electrónica de barrido.

Novedades en traumatología dental

1.- Variaciones en la técnica de la pulpotomía

La técnica clásica de pulpotomía al formocresol puede ser modificada en la actualidad y si bien el formocresol sigue dando muy buenos resultados se puede sustituir su acción momificadora por la acción de otros agentes químicos como el Glutaraldehido . En la actualidad el empleo del bisturí eléctrico nos está dando muy buenos resultados y además de una forma muy rápida. Este, aplicado en la entrada de los conductos, coagula el paquete pulpar y nos permite efectuar la obturación.

El IRM sigue siendo el material más aceptado para colocar sobre la pulpa momificada o coagulada y sobre el se hace una restauración definitiva.

2.- Traumatismos dentarios: Avulsión

Todos sabemos la importancia de efectuar un reimplante lo más rápidamente posible en el alveolo dentario. Sin embargo, la American Association of Endodontist en el año 1994 dio una normativa muy detallada de las pautas de tratamiento de la Avulsión dentaria. Estas pautas que salieron publicadas en Español en la Revista de la Sociedad Española de Endodoncia Vol. 12, nº 3 (Julio-Septiembre) de 1994 y que creo se pueden solicitar a la propia Sociedad Apartado de correos 346, 37001 Salamanca o al Fax. 23/213956, son de obligado cumplimiento.

Destacaremos el medio de transporte en el que figura como solución ideal la Solución Salina Balanceada de Hank (SSBH). Claro que esta solución no la conoce nadie en España. Pues bien, por si a alguien le interesa la composición es 0’8 gm/lde Cloruro Sódico, 0’4 gm/l de D-Glucos, 0’4 gm/l de Cloruro Potásico, 0’35 gm/l de Bicarbonato Sódico, 0’09 gm/l de Fosfato Sódico, 0’14 gm/l de Cloruro Cálcico, 0’1 gm/l de Cloruro Magnésico y 0’1 gm/l de Sulfato Magnésico. Tiene un Ph balanceado de 7’2 y una Osmolaridad de 270-290 mOsm.

Para el que quiera algo parecido basta con comprar una solución nutritiva de las que se emplean para el transporte de órganos. Por ejemplo la solución de Collins o cualquier otra.

En segundo lugar y si no se tienen a mano dichos medios de transporte tan sofisticados, se puede emplear la Leche Entera, que de eso si que hay en todos los sitios, en tercer lugar el suero salino, en cuarto la propia saliva del paciente que escupe en un vaso en donde coloca el diente o si es posible, que guarde el diente en su propia boca en el vestíbulo). Si no puede ser nada de esto es preferible el agua a que el diente este en seco.

Una vez el diente se coloca en el alveolo se feruliza (Ver siguiente párrafo) el tratamiento de elección el es empleo del hidróxido de calcio dentro del conducto antes de la obturación definitiva. Antes se dejaba el Hidróxido de calcio 6 meses dentro del conducto cambiándolo varias veces para que no perdiera su actividad. En la actualidad se indica la reducción del tiempo quitándolo y haciendo la obturación definitiva a las dos semanas de colocarlo.

3.- Traumatismos dentarios: ferulización

Hay que distinguir dos situaciones que pueden acontecer cuando un trauma incide sobre un diente. Puede haber una avulsión o salida del diente del alveolo o bien es posible que la fuerza que incide sobre el diente se trasmita a su raíz y dependiendo de la elasticidad del alveolo pueda conducir a la fractura de la misma.

La actuación sobre el diente avulsionado la hemos visto en el párrafo anterior y se ha hecho referencia a la ferulización ante esta situación. La American Association of Endodontist en el mismo comunicado, indica la necesidad de colocar el diente en el alveolo en la misma posición que estaba y efectuar una ferulización que en este caso debe ser ligera (solo para permitir que el diente se mantenga en posición hasta el inicio de la reparación del periodonto) y de poca duración (Aproximadamente 1 semana). Es en estos casos cuando recurrimos a la fibra de vidrio (Polident, distribuida por KALMA) que se fija en el diente afectado y en los dos vecinos por medio de un grabado ácido en la cara vestibular de los dientes y una resina fluida fotopolimerizable. Esta ferulización permite una ligera movilidad del diente lo que favorece la recuperación del periodonto y evita su anquilosis.

La actuación, sin embargo, sobre el diente con la raíz fracturada es diferente. En este caso es prioritario la inmovilización de los fragmentos para buscar la formación de cayo de fractura procedente tanto de los odontoblastos de la dentina (si el diente permanece vital) como del cemento del periodonto (en el caso de que haya o no vitalidad). Es cierto que si la fractura de la raíz del diente se acompaña de necrosis pulpar, habrá que hacer tratamiento del conducto radicular además de tener que ferulizar el diente.

Tal y como se ha indicado la ferulización debe de ser en este caso rígida, pues debemos permitir la formación de cayo de fractura que requiere inmovilidad de los fragmentos. para ello empleamos fibra de vidrio de mayor consistencia que la anterior (Ribbond, distribuida por Ribbond Inc., Seattle, U.S.A.) que se fija igualmente con grabado ácido pero de una manera más duradera (con composite en espacios interproximales). El tiempo de mantenimiento en boca depende de la evolución del diente, pero generalmente se mantiene hasta los 6 meses que es el tiempo que se tarda en ver radiológicamente la aparición del cayo de fractura.

Durante ese tiempo se tiene que ir controlando la vitalidad pulpar por si es necesario efectuar el tratamiento pulpar, en el caso de que se necrose el diente.

Como se ha visto hay que tener en cuenta muy claramente lo que se busca ante un trauma dentario. Si se quiere respetar el periodonto que es la estructura que más sufre en una avulsión, habrá que permitirle que se recupere y favoreciendo al diente para que mantenga una ligera movilidad que lo estimule. Si por el contrario el tejido afectado es duro (raíz dentaria) es necesario ayudar a la inmovilización de los fragmentos para que se produzca cayo de fractura que los fije de nuevo.