RECONSTRUCCIÓN CON INJERTOS ÓSEOS Y COLOCACIÓN DE IMPLANTES EN MAXILARES SEVERAMENTE ATROFIADOS
Stephens, W. L.

Hay sistemas para incrementar las zonas implantarias como:

Pueden ser empleados de forma directa o diferida.

Cuando la atrofia maxilar es extrema, se pueden emplear las siguientes técnicas:

Las ventajas de Lefort I son:

1) Total reconstrucción de un maxilar atrófico.
2) Colocación de implantes simultánea (si es estable).
3) Mejora la relación de clase III.
4) La superficie de la cresta alveolar no se modifica, pudiendo llevar una prótesis por estética.

El objetivo de esta técnica es colocar al menos 8 implantes de 13 mm.

Sugiere tener previsto las siguientes contingencias:

COLOCACIÓN DE IMPLANTES RADICULARES Y’ RECONSTRUCCIÓN CORRECTA CON INJERTOS ÓSEOS DE MAXILARES SEVERAMENTE ATROFIADOS
Stephens, W. L.

Técnica paso a paso

Algunos pacientes tienen un incremento de la D.V. y una clase III por la intensa atrofia maxilar.

Prefiere un injerto bicortical, si es posihle, pero a veces debe quitar la cortical del injerto para adaptarlo al suelo del seno o fosa nasal.

Normalmente recoge el hueso de la pala iliaca anterior, no aconsejando otro material que el hueso autologo. EI proceso le lleva entre 4-5 horas de quirófano.

Los pasos son:

1) Osteotomía Lefort I. Cortando a 5 mm. del suelo del seno, la mucosa nasal es separada del suelo. Si se requiere separar la fractura de las pterigoides, entonces se efectúa una fractura transversa entre el 1º molar y bicúspide.

2) La membrana sinusal es retirada del suelo del seno con cuidado y mediante periostotomo. Se raspa el suelo del seno y fosa nasal con una fresa para asegurarse que no quedan restos mucosos. Es un paso importantísimo.

3) Recolección del hueso de la pala iliaca, si es posible bicortical.

4) Tallado y adaptación del injerto al suelo del seno y fosa nasal en una sola pieza, esto lo diferencia de la técnica original.

5) Colocación de los implantes mediante la técnica estandar.

6) A veces coloca el injerto mesialmente para corregir una C III, así como la D.V.

7) Estabilización del injerto con miniplacas o microtornillos.

8) Dos semanas después de la cirugía, la dentadura del paciente es modificada y puesta en hoca. Sólo como estética, no debe usarla para comer.

9) Ocho meses tras el injerto se inicia la prótesis, si los implantes se colocaron simultáneamente. Si no, se colocan y se espera entre 4 y 6 meses para poner el resto de implantes.

10) Se recomienda una carga progresiva siempre.

Los implantes se colocan en aquellas zonas donde la cresta residual es adecuada para dar una estabilidad primaria.

El injerto no puede emplearse para esto.

Si no tiene al menos entre 4-6 mm. de hueso, primero se efectúa un incremento del seno y luego el injerto.

LA ANTROPIASTIA MAXILAR FACILITA IA INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES RADICULARES
Babbush, C.A.

La técnica original se atribuye a Boyne, P. J. y a Tatum, O. H., considerándose como el auténtico proceso de "Sinus Lift".

Ellos acceden mediante una incisión crestal con desplazamiento del colgajo y situar un implante lamina.

Los implantes dehen tener una longitud mínima entre 13 y 15 mm. y colocando en la zona posterior al seno un implante.

Si existen menos de 4-5 mm. de hueso residual entre la cresta y el suelo del seno, los implantes no se colocan simultáneamente sin que hay un segundo tiempo quiríirgico para colocarlos.

El relleno que emplea es hueso autologo de la cresta iliaca junto con una mezcla de HA y DFDB. Luego espera entre 9 y 12 meses para consolidar el injerto y colocar los implantes.

En los pacientes que tienen más de 4-5 mm. de hueso entre el suelo del seno y la cresta, él cree que tienen suficiente soporte óseo para conseguir una estahilidad primaria y entonces coloca los implantes en la misma sesión, ohteniendo hueso travecular de la cresta iliaca mediante punción (aporte osteogénico).

Los implantes permanecen lihres de carga durante el período de curación.

De 1059 implantes puestos desde 1986 hasta 1990 sólo 9 implantes no se integraron entre la fase l y 2 de la cirugía.

Las mezclas de relleno que utiliza entre hueso cortical iliaco, aspiración de médula, HA de 200 um de poro y DFDB en proporción de 1:1.

Sigue el protocolo desarrollado por Babbush para efectuar la antroplastia:

1) Trazado de una línea sobre la cresta con un lápiz, y efectúa la incisión hacia palatino del borde de la cresta con una liberación a nivel de la eminencia cuspidea.

2) Despegamiento del colgajo completamente y volcado del mismo hacia el exterior hasta la liberación del orificio infraorbitario.

3) Trepanación del hueso formando una ventana de 6-7 mm.

4) Cuidar la apertura antral, para no provocar la dehiscencia del colgajo en el momento del cierre.

5) Con una fresa redonda y pieza de mano crea una ventana oval ósea con abundante refrigeración.

6) Movilización de la ventana ósea desde el exterior hacia el interior empujándola; el relleno es puesto y mantenido ocupando el espacio obtenido y elevando la membrana sinusal.

7) El espacio obtenido debe permitir la colocación de implantes de 13 a 15 mm. como mínimo.

8) Los implantes se colocan a la vez que se obtiene el hueso donante, las porciones de hueso deben ser colocadas lo más medialmente posible, luego colocados los implantes y por último el resto del injerto. Si esta secuencia no se mantiene el material injertado podría ser empujado durante la puesta del implante.

9) El material injertado se coloca desde la pared del seno y no desde abajo, suele colocar una membrana de GTAM.

10) Reposicionado del colgajo y sutura mediante puntos discontinuos.

Suele prescribir antibióticos, aconsejando la amoxicilina durante 3 semanas.

Dice no haber calculado estadísticamente la supervivencia de los implantes.

REPOSICIÓN DEL CONTENIDO DEL CANAL ALVEOLAR INFERIOR PARA ACOMODAR IMPLANTES CON FORMA RADICULAR
Sethi, A.

Como mínimo se debe disponer de una anchura comprendida entre 5 y 7 mm. y el implante debe tener entre 3,75 y 4 mm. de diámetro; y una longitud ideal de alrededor de 12 mm. Aunque admite la posibilidad de colocar implantes de 10 mm. sobre el canal alveolar inferior, siempre y cuando exista una disclusión canina.

Ahora bien, si la carga es excesiva, o el paciente es bruxomano la longitud mínima es de 15 mm.

La angulación máxima dehe estar comprendida sobre los 15º.

Busca los anclajes hicorticales sohretodo en el hueso tipo D-3 de la clasificación de Misch, en zonas posteriores mandibulares.

Las indicaciones para reponer el nervio son:

Justifica el empleo de implantes posteriores por la sobrecarga que supone para los dientes anteriores.

INSTRUCCIONES PASO A PASO PARA LA REPOSICIÓN DEL NERVIO Y COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES
Sethi, A.

1) Incisión crestal que idealmente debe ser a través del epitelio de unión que se extiende hasta los dientes cuspideos donde hay una incisión de liberación vertical. Antes de nada debe de asegurarse que el foramen mentoniano no está sobre la cresta alveolar. Si el foramen está sobre la cresta, la incisión debe efectuarse hacia lingual.

2) Exponer e identificar el nervio mentoniano volcando el colgajo mucoperióstico.

3) Introduce cuidadosamente una sonda a través del canal mentoniano, para explorar el asa anterior. Este procedimiento debe ser cuidadosamente realizado para que la sonda quede en la superficie del nervio sin dañarlo. Con ello conoce la dirección del canal incisivo y alveolar. Va fresando con una velocidad de 100.000 rpm. y reintroduciendo la sonda poco a poco para ir protegiendo el nervio.

4) El canal es expuesto, la parte final de la pared del canal es retirada de forma manual mediante la propia sonda.

5) Quita el resto de la pared mediante un excavador manual y el nervio movilizado.

6) El paquete neurovascular es sacado fuera muy suavemente, para no dañar el asa anterior.

7) Se efectúan las osteotomias para colocar los implantes, pero con mucho cuidado de que el nervio no se reposicione y lo atrape la fresa.

8) Coloca un injerto de material consistente en DFDB y fosfato tricálcico beta es situado entre los implantes y el nervio, el nervio es reposicionado y se añade más injerto sobre el paquete neurovascular.

Cuando la mandíbula es muy estrecha e insuficiente, el reposiciona el nervio fuera de la cámara alveolar y en ese caso lleva el foramen mentoniano hacia distal; pero cuando puede reintroducirlo deja la salida del mentoniano en la misma posición.

La recuperación de la parestesia labial varía considerablemente en varios grados; desde grandes períodos hasta situaciones breves. El mayor riesgo se da en las asas incisales largas. Puede aparecer un período de hiperestesias durante 2 a 4 semanas. La anestesia puede perdurar durante 4 meses, pudiendo ser reversible tras 7 meses. No ha encontrado alteraciones permanentes de la sensihilidad en el labio.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO INTERACTIVO EN LA PLANIFICACIÓN PARA IMPLANTES
Kraut, R.A.

Se menciona la necesidad de una estrecha colaboración entre el equipo implantológico.

La mayor ventaja del scaner es la de informar tanto de la anchura como de la altura ósea disponible.

Explica el empleo de un programa para Windows que permite manejar los datos de la exploración en un ordenador personal. El programa es el SIM-Plant softteare (Columbia Scientific, Columbia, MD.)

Los requerimientos son: Pc 486 con 8 megas de RAM y 200 megas de disco duro.

El programa permite:

Afirma que la densitometría podría valorar la calidad ósea de las regeneraciones y descartar aquellas que tengan una mala calidad ósea como receptoras de implantes.

Cabe la posibilidad de una conexión vía modem entre el Pc del dentista y el escaner que efectúa la exploración.

REPOSICIONES UNITARIAS EN EL MAXILAR: UNA APROXIMACIÓN ÚNICA PARA LA PRECISA COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES DE UNA FASE
Webwer, H.P.

La colocación de los implantes en la zona anterior del maxilar no sólo requiere destreza, sino también un sentido de los objetivos estéticos.

Los implantes de una fase no requieren ser cubiertos ni expuestos.

El objetivo global es conseguir la satisfacción del paciente con una restauración implantosoportada estable y estética duradera.

Considera crítico previsualizar el resultado final.

Recomienda evaluar las siguientes áreas:

Si el lugar elegido no es adecuado, se debería incluir en un plan de regeneración de tejidos duros o blandos.

Afirma que los implantes de una fase permiten una curación mucosa igual o superior a los de dos fases, y que la angulación dada a los implantes (8º) mejora la emergencia y disminuye el brazo de palanca que representa la corona protésica.

Emplea tres tipos de incisiones:

1) Incisión medio crestal incluyendo las papilas adyacentes con extensión intrasulculares en los dientes contiguos. De elección en los implantes de una fase para espacios edentulos cortos. Tiene el inconveniente de que a veces hay que realizar cirugías periodontales para engrosar las papilas y puede requerir excisiones semilunares para acomodarla al cuello del implante.

2) Incisión medio crestal que no incluye las papilas adyacentes ni los surcos de los dientes contiguos, con incisiones verticales labiales y linguales. Aconsejable para reposiciones unitarias estéticas. Puede requerir excisiones semilunares para permitir la acomodación del colgajo, pero no toca las papilas.

3) Incisión crestal lingualizada respecto a la anchura de las papilas adyacentes con extensiones intrasulculares en los dientes contiguos. De elección para reposiciones unitarias en lugares estéticos, las papilas y anchura de los tejidos bucales pueden fácilmente ser mantenidos. Permite desplazar la encia hacia bucal, cuando ésta es escasa.

Utiliza la sonda periodontal como guía para la colocación de los implantes. Así coloca la sonda a nivel de la altura de la inserción del tejido conectivo a los dientes adyacentes para determinar la profundidad del implante. También coloca la sonda en los bordes incisales para seleccionar si coloca un implante recto o angulado.

Prefiere los recubrimientos de H.A. porque incrementan 12 veces la superficie del implante, y los cilindros huecos.

USO SELECT1VO DE IMPLANTES SUBPERIÓSTICOS
Benjamín, L.S.

Afirma que al no poder efectuar siempre rellenos de senos, los implantes yuxtaóseos podrían ser una alternativa, así como en aquellos casos mandibulares donde el paciente no acepte el riesgo de la reposición del nervio.

La morfología del hueso determina el implante a utilizar, aunque algunos prácticos podrían pensar que la elección primaria es hacer un injerto óseo para poder poner un implante cilíndrico, pero que él opina que los injertos tienen sus límites. Cuando va a efectuar un injerto, primero se plantea dos consideraciones:

Para él él límite está en 5 mm. de hueso remanente para poner un implante cilíndrico.

El toma sus modelos de trabajo a través de scanner (tomografía axial computerizada) evitando una fase quirúrgica.

El implante es construido por una compañía Americana (CAD-CAM Methods at Cemax Inc. en Fremont, Ca.) y busca los poyos de hueso que no se remodelan, y que son:

Mandíbula:

Maxilar:

Alivia la salida de las palatinas.

La incisión es fundamental, ya que el cierre debe caer sobre hueso sano y no sohre el armazón del implante yuxtaóseo.