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Dr. Nicolás Martín
Departament of Clinical Engineering
The University of Liverpool
Desde un punto de vista mecánico, la restaución intercoronal ha de cumplir una serie de requisitos para obtener una integración óptima con el resto del diente. Tanto la dentina como el esmalte son radicamente distintos en cuanto a su estructura y propiedades físicas. El esmalte es un material duro y frágil, mientras que la dentina es menos dura pero más resistente por virtud de su mayor contenido orgánico y estructura tubular. A pesar de ser tan disimilares, su comportamiento es de una unidad íntegra gracias a la fuerte unión que existe entre ellos. Las cargas oclusales que actúan sobre el esmalte, no son absorbidas por este, sino transmitidas a través de la unión amelo-dentinal a la dentina que tienen una mayor capaci3ad de absorción. De este modo al carga disminuye en intensida3 a medida que es transmitida a través de la masa radicular al tej ido periodontal y al hueso alveolar.
Si el objetivo de la restauración intracoronal es reconstruir el esmalte y la dentina, esta ha de ser bilaminar, pero manteniento una fuerte unión adhesiva entre los materiales y el tejido dental restante, para así devolver al diente las propiedades estructurales debidas y la capacidad de transmitir y absorber las fuerzas que se implantan sobre ellas. Materiales que no tienen la capacidad de integrarse al resto del diente de forma adhesiva, no harán más que obturar la cavidad de forma pasiva sin ofrecer ningún tipo de reconstrucción integral. El material más indicado para la reconstrucción de la dentina es el ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ofrece una adhesión específica al componente inorgánico del esmalte y dentina, El coeficiente de expansión térmica del ionómetro de vidrio es muy similar al de la dentina y el esmalte. Esta es una propiedad muy importante, pues al someter el diente restaurado a extremo de temperatura, tanto el tejido dental como el ionómero de vidrio tengan una expansión y contracción similares, de este modo preservado la integrida3 marginal de la interfase. Pero la propiedad más ventajosa es la liberación de flúor. Esta es una liberación dinámica y constante, saturando el tejido dental circundante con una concentración de flúor con efectos cariostáticos probados.
En cuanto a la reconstrucción del esmalte, el material de elección ha de ser estético en cuanto a color, tonalidad, translucidez y reflectividad. Ha de tener una fuerza estructural suficientemente grande para resistir las diversas cargas de oclusión, transmitidas en formas de fuerzas de tensión, compresión, cizalla y torsión. Ha de tener una resistencia 3e desgaste similar al esmalte natural, el microperfil superficial ha de ser muy suave y permanente para no dañar al diente antagonista. Ha de ser compatible con un sistema ahdesivo dental que integre la restauración con el resto del diente y al hacer esto ha de ser algo más que una reconstrucción pasiva, ha de reforzar al diente. Materiales que cumplan todos estos requisitos no están disponibles con las técnicas de fabricación tradicionales que tenemos a nuestra 3isposición. Los composites tienen la principal desventaja de contracción de polimerización y desgaste oclusal. El problema de la contracción de polimerización puede ser sobrevenido si se realiza el fraguado en el laboratorio, pero esto no soluciona el problema de desgaste oclusal e introduce un nuevo problema de adhesión entre la resina del composite de cementación y el composite de la incrustación. Al polimerizar el composite en un homo o similar, se logra un alto grado de entrecruzamiento (crosslinking), dej ando pocos enlaces dobles libres para entrecruzar con la resina del cemento. Las porcelanas de laboratorio, fabricadas por sinterización son difíciles de construir con precisión. Debido a la porosidad intrínseca en el proceso de fabricación son muy frágiles. Esta pequeña resistencia a la fractura no presenta un problema una vez que están cementados, pero sí precisan que el cemento de composite empleado tenga una vizcosidad lo suficientemente baja que no cause la quiebra de la porcelana durante la cementación. La baja viscosidad del composite se logra mediante una reducción del contenido de las partículas de vidrio de relleno. Mientras que la adhesión obtenida entre la porcelana y el diente será adecuada, la resistencia a desgaste de la interfase será muy pobre. La baja resistencia de desgaste de la interfase causará una hendidura entre el esmalte y la porcelana. Este fenómeno da lugar a la formación de microgrietas en la porcelana y la consiguiente fractura de esta.
El único material que satisface los requisitos descritos anteriormente se encuentra en las cerámicas tallables (fig.1). Estas cerámicas están fabricadas en condiciones industriales muy controladas, en hornos de alta temperatura. Las cerámicas se producen en forma de pequeños bloques que necesitan ser tallados para obtener la forma apropiada.
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Figura 1 |
La dificultad radica en transformar el bloque de cerámica en una incrustación con la forma j dimensión correcta. Se precisa un sistema que pueda captar la forma intema de la cavidad, realizar un modelo tridimensional de la restauración y finalmente realizar el tallado apropiado. (fig.2).
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Figura 2 |
CAD-CAM (Computed Aided Design and Computed Aided Manufacture), diseño y fabricación por ordenador, es la tecnología que nos permite realizar esta labor. En el ámbito de odontología restauradora, este tipo de tecnología ha de operar con repidez y gran precisión lo cual supone un gran problema, pues cada una de las restauraciones ha realizar es distinta de la anterior. El único sistema de CAD-CAM que ha llegado a ser una realidad comercial, es el sistema Cerec de Siemens. El primer Sistema apareció en 1985 y desde entonces ha sido objeto de 3iversas modificaciones de software y hardware culminando en una nueva máquina, el Cerec - 2. El Cerec - 2, sobreviene muchas 3e las limitaciones del sistema original. La principal modificación realiza3a es la adición de una segunda máquina de tallado, incrementando de este modo el número de cortes posibles y la capacidad de poder extender la gama de restauraciones a cualquier tipo de carilla, inlay u onlay incorporando el tallado de superficies oclusales (fig.3). La precisión marginal también ha mejorado, siendo esta 3e una media de 50 micras.
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Figura 3 |
Las cerámicas empleadas por el sistema Cerec son Dicor MGC y Vita-II. Estas son estéticas, tallables, homogéneas, no porosas y ofrecen una resistencia a la fractura mucho mayor que la mayoría 3e los materiales de restauración empleados; porcelanas sintetizadas, ionómeros de vidrio, composites directos o indirectos y la amalgama. El que estén libres de porosidad implica que no necesitan ser glaseadas y pueden ser pulidas después del ajuste oclusal una vez cementadas, obteniendo una superficie más suave que el esmalte en un contacto esmalte-esmalte.
Al contar con una resistencia a la fractura tan grande, pueden ser cementadas con un composite posterior sin temor a romper la incrustación durante la cementación. De este modo, la interfase, que siempre es el eslabón débil de cualquier sistema restaurador, ha sido optimado con una resistencia al desgaste muy superior.
Las restauraciones bilaminares, combinando ionómeros de vidrio y cerámicas de alto rendimiento ofrecen un sistema restaurador con la capacidad de restaurar un diente dañado a la misma fuerza e integridad estructural con que contaba antes de ser dañado por caries. Con el advenimiento de los compómeros y cerámicas más sofisticadas, este tipo de restauración llegará a ser en un futuro próximo la norma en lugar de la excepción.
(Figs 4, 5 y 6) Reconstrucción de una cavidad introcoronal con una base de ionómero de vidreo y un inlay de cerámica CAD-CAM.
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