El objeto primario de nuestro tratamiento consistió en resolver la mordida cruzada anterior, para lo que se utilizó un aparato fijo (arco de Wilson) colocado en la arcada superior que permitiera conseguir la protrusión de incisivos superiores. Se consigue descruzar la mordida en un mes aunque se deja el aparato en boca dos meses más como retención. A continuación se aplican arcos de alineamiento a la dentición permanente de la arcada superior. Para evitar cualquier vestibulización de los incisivos inferiores no se procede al alineamiento de la arcada inferior hasta que se ha ganado el suficiente espacio para los caninos inferiores; con este objetivo se realiza la extracción del 74 y 84.

A los 12 meses del comienzo del tratamiento, aparece una oclusión incisiva "borde a borde". Interrogada la paciente refiere que dos meses antes tubo lugar la monarquía. Se puede comprobar que el empeoramiento de la oclusión coincide con un periodo activo en el crecimiento y desarrollo craneo-facial y somático general. Para intentar controlar el crecimiento mandibular se le coloca una placa removible inferior con reja lingual (para evitar el efecto de una lengua baja y adelantada) y una mentonera, que se mantienen hasta el final del tratamiento, y se vuelve a instalar el arco de Wilson para protusión de incisivos superiores. En un mes se consigue una relación normal de incisivos, pero al mes siguiente recidiva la relación de "borde a borde".

A partir de este momento, considerando que la compensación entre arcadas no debía de resultar únicamente de la protrusión de incisivos superiores, y coincidiendo con el recambio del 75 y 85, intentamos un máximo anclaje de 36 y 46 para aprovechar el espacio de deriva y poder conseguir alguna retrusión de los incisivos inferiores. Esto se completó con limado interproximal de estos últimos. Paulatinamente se consiguió una normal relación interincisiva que resultó ser más estable, probablemente debido al cese del pico de crecimiento puberal. El terminado del caso se realizó mediante aparato fijo de arco de canto. La retención se colocó a los 25 meses del comienzo del tratamiento (fig. 5 - 8).

A la exploración, observamos que es portadora de una prótesis parcial removible (p.p.r.) por ausencia de los dos incisivos laterales superiores, extraídos por caries muchos años atrás y que sufre palatitis subplaca. Ante esto, le comentamos la posibilidad de olvidarse de dicha p.p.r.. Al rechazar tallarse sus dientes para prótesis fija, optamos por la prótesis sobre implantes, la cual acepta de inmediato y con gran ilusión, pues obviamente está cansada de la esclavitud que supone dicha prótesis.

Procedemos al estudio y planificación del caso, comenzando con el estudio de modelos y de un Scanner, debido al poco espacio que disponemos. Por un lado, en sentido mesiodistal entre incisivos centrales y caninos de ambos lados, y por otro, en sentido vestíbulo palatino debido a la pérdida de hueso por el tiempo transcurrido desde la extracción. En ambos casos estamos al límite de lo posible en cuanto a la cantidad de hueso, pues tenemos 4'3mm. y 4'5 mm. de espesor en el lado izquierdo y derecho respectivamente; pero en sentido mesiodista en el lado derecho hay 6'7 mm, por lo que tenemos que realizar una ligera ameloplasta al objeto de conseguir los 7 mm. mínimos necesarios para colocar los implantes Brånemarck, los elegidos por nosotros. En el lado izquierdo si tenemos el espacio necesario.

Se procede a la colocación de los implantes por el Dr. Palazón, siendo necesarios dos implantes Brånemark de 3'75 por 13 mm. La colaboración con el cirujano es necesaria tanto en la intervención, como en la planificación de los casos de implantes.

Una vez colocados los implantes debe esperarse entre 6 y 8 meses a su perfecta osteointegración, periodo en el cual la paciente puede seguir portando su p.p.r. bien rebajada en la zona de los mismos.

Pasado este tiempo, la paciente vuelve a nuestra consulta en el estado que muestran las fotografías, con las tapas de cicatrización de los pilares CERA ONE elegidos para este caso. Procedemos a fabricar una cubeta individual fenestrada, con la que tomaremos impresiones de los muñones de transferencia.

Nos fabricarán las coronas definitivas que por tratarse de pilares CERA ONE cementaremos con cemento provisional. De esta forma, se obtienen los resultados que pueden observarse gracias a la preparación y buen arte de nuestro técnico de laboratorio el Sr. D. J. L. Jiménez Bozada.

El resultado, tanto para la paciente, como para nosotros mismos fué satisfactorio desde el punto de vista estético y funcional. La paciente fué revisada a los 3, 6, 12 meses y actualmente cada año por nuestra parte y por el cirujano.

REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA: ¿EXODONCIA O ENDODONCIA?.

R.D.M. de 33 años de edad, acude a mi consulta referida por un compañero.

Manifiesta que desde hace tiempo, presenta dolor en la rama mandibular derecha, más acentuado a nivel del primer molar.

Su dentista, les explica el mal pronóstico que tiene el molar y nos la remite para estudio.

De la historia médica, destacamos que la paciente, es hipertensa y que ha pasado hepatitis.

Realizamos una exploración endodóntica consistente en:

1. Pruebas de Vitalidad: en la paciente son positivas, tanto las pruebas térmicas como las eléctricas.
2. Rx periapical (fig.1) : en la que aparece un ensanchamiento del conducto radicular que deforma dicho conducto con poca o nula área apical, y buena conservación del tejido óseo.
3. Sondaje Periodontal: dentro de valores normales.

Nuestro diagnóstico es de Reabsorción radicular interna y decidimos realizar tratamiento Endodóntico.

Después de realizar la conductometría (fig.2) y de terminar la preparación biomecánica, colocamos dentro del conducto distal, una mezcla de hidróxido cálcico puro con agua destilada durante una semana, para tratar de limpiar completamente los restos de pulpa sangrante que se alojan en el ensanchamiento del conducto, y que este deje de sangrar (fig.3). Pasada la semana, realizamos la condensación de los conductos con gutapercha, después de haber comprobado que los conductos están limpios y secos (fig.4).

Se le ha practicado revisión a los 3 meses (fig.5) y a los 6 meses (fig.6), no refiriendo la paciente ninguna sintomatología hasta la fecha y comprobando en las Radiografías que la reabsorción interna no ha progresado y que no ha aparecido area periapical, considerando exitoso el tratamiento endodóntico.

FACETA OCLUSAL CERÁMICA. TRATAMIENTO DE UN MOLAR HIPOPLÁSICO.

Para las restauraciones protésicas unitarias se han utilizado materiales tan diversos y variados como las coronas metálicas, cerámicas, resinas, incrustaciones, etc. Recientemente ha comenzado a introducirse en nuestro medio un sistema de cerámica inyectada denominado IPS Empress que se caracteriza fundamentalmente por no tener contracción de cocción, presentando un crecimiento orientado de los cristales de leucita, lo que proporciona una mayor estabilidad.

Nos encontramos con una cerámica más resistente a espesores mínimos (resistencia a la torsión superior a 300 MPa), lo que nos permite vencer algunos de los problemas que tenían las cerámicas clásicas, fundamentalmente el de la duración y la estética. Que se encontraban muy vinculados al grosor de la restauración y a la cantidad de tejido eliminado.

El caso clínico que presentamos corresponde a una niña de 14 años de edad que presenta unos primeros molares (16, 26, 36 y 46) hipoplásicos (molar en mora) (fig.I) donde podemos apreciar los defectos en la formación del esmalte que ha ocasionado esas fosas y ranuras en la cara oclusal que modifica por completo la anatomía de la pieza en su tercio oclusal. La radiografía nos muestra que la alteración del esmalte y muy ligeramente la dentina afectada se encuentra circunscrita solamente a la cara oclusal siendo el resto normal (fig.2).

Decidimos que la mejor forma de conseguir una restauración estética, resistente y poco agresiva era colocando una faceta oclusal cerámica. Para ello procedimos a realizar una regulación oclusal y un ligero biselado del contorno oclusal. Tras la toma de impresiones se confecciona la estructura (fig.3) y le realiza el grabado de la misma y de la pieza dentaria (fig.4) aplicando seguidamente los adhesivos y resinas pertinentes. En este caso hemos usado el kit de cementado de la casa Ivoclar.

Una vez colocada la restauración (fig. 5 y 6) se ajustan todos los márgenes y se chequea la oclusión, valorando muy especialmente los movimientos de lateralidad y protrusiva. Como este tipo de cerámica adquiere su color final por la caracterización que se hace en la superficie, hay que ser muy cuidadoso en los ajustes finales para no estropear el color ni la última capa de glaseado.

Aunque la experiencia en estas restauraciones es corta, creemos que los resultados obtenidos (funcionales y estéticos) son del todo satisfactorios pues nos permite solucionar situaciones comprometidas con estructuras de poco espesor y gran resistencia y belleza.

TRATAMIENTO INTEGRADO PERIO-PRÓTESIS

Paciente varón de 50 años de edad, acude a nuestra clínica por sangrado gingival, cambiar estética de zona anterior y una prótesis removible mandibular por prótesis fija (fig. 1-2-3).

A la exploración periodontal presenta profundidad media de sondaje de 4,5 mm. con sangrado gingival, abundantes cálculos, movilidad dentaria +1 y un nivel aceptable de encía insertada.

A la exploración dental, las piezas ausentes eran 14, 15, 24, 25, 26, 35, 36 y 46. En el maxilar presentaba una corona metal resina y otra de resina fracturada. En mandíbula era portador de una prótesis parcial removible.

PLAN DE TRATAMIENTO:

Empezamos el Tratamiento Periodontal, donde le dimos al paciente unas instrucciones higiénicas y le practicamos unas sesiones de raspado y alisado radicular (Fig.4).

Una vez desapareció la inflamación periodontal, tomamos medidas para confeccionar, previo encerado diagnóstico, prótesis provisionales de resina, que nos ayudaron durante esta fase intermedia a rehabilitar una estética y una oclusión. (fig.5)

A los dos meses de tratamiento y una vez que la exploración periodontal fue correcta, se tomaron medidas para confeccionar prótesis metalcerámicas, tanto maxilares como mandibulares. (fig. 6-7-8).

En la última figura, recogemos el control al año de tratamiento.(fig. 9)

REPARACIÓN DE UNA CARILLA DE CERÁMICA SIGUIENDO LA TÉCNICA DE ANDREASEN

Hoy día nadie discute la calidad estética que puede obtenerse mediante las carillas, y la capacidad de resistencia que presentan, capaz de resistir toda la función dinámica de una guía anterior.

Sin embargo, de forma ocasional pueden presentarse fracturas de las mismas, que obliguen a su sustitución; y sobre todo que obliguen al retallado de la misma, dado que los fragmentos remanentes permanecen firmemente adheridos a la estructura adamantino.

El caso que presentamos es el de una mujer joven que presentaba una fuerte abrasión del esmalte, intensamente teñido (fig.1). En 1991 se restauró su frente con 4 carillas cerámicas de Empress confeccionadas en el Estudio dental de A. Carbonero (figs. 2-3).

Un año después la paciente se presenta en la consulta con la fractura del tercio incisal (fig.4), el cual había conservado (fig.5). E n aquel momento se trató siguiendo la técnica de Andreasen para fracturas no complicadas de esmalte y/o dentina. Se procedió al biselado de los fragmentos, se grabó con ácido fluorhídrico durante 3 minutos y se recementó el fragmento con composite P50 previa silanización.

La paciente dos años después sigue con la carilla reconstruida no presentando ningún problema estético de cambio de color ni hiperestésico (fig.6).

IMPORTANCIA DE LA PRÓTESIS PROVISIONAL DURANTE EL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Se trata de de una guapa señorita de 27 años de edad que es referida a nuestra consulta por inflamación de encías y sangrado (fig.1).

En su Historia Médica: resalta un estado crónico de astenia y debilidad, tratado con reconstituyentes tipo Aminoácidos y Vt. B₁, B₆, B₁₂.

En su Historia Dental: destaca una agenesia bilateral de Incisivos Laterales Superiores que fueron sustituidos por Prótesis Fijas a un pilar (canino) con pontico en extensión. La del lado derecho sustituida hacía 6 meses y la del izquierdo puesta hace 10 años (fig.2).

Exploración clínica: gran inflamación marginal con papilas hipertróficas y tendencia a la recesión en el perfil cervico-distal de los Incisivos Centrales Superiores.

Recesión de 2 mm en 23

Sondaje medio M 5/5 3/3 5/5 D excepto el 23.

M 8/6 4/4 4/4 D

Encía queratinizada de 5 mm. en el 13 y 2 mm. en el 23.

No movilidad. Furcas cerradas. Exploración radiográfica: pérdida de cresta ósea de 5 mm. en mesial del 23 (fig.3). De 3 mm. en distal del 21 (fig.4) de 2 mm en distal del 11 (fig.5).

Diagnóstico: Gingivitis Aguda Hipertrófica por placa con Periodontitis Localizada en 11-21-23, sobre la base de la agenesia de los I.I.S. Compromiso del espacio biológico.

Plan de tratamiento propuesto: Instrucciones de Higiene Oral. Técnica de cepillado de Stillman Modificado, Cinta Dental y Super Floss. Reveladores de Placa e índices de Placa y Sangrado.

Raspado y Alisado Radicular para la remoción de Placa y cálculo supra y sub gingival.

Eliminación del tope oclusal del lado derecho y restauración del 11.

Sustitución de la prótesis del lado izquierdo, en provisional durante 2 meses para observar la evolución y decidir sobre la necesidad de cirugia y un injerto de encía al 23 (I.G.L.).

Por necesidades de la paciente se pasó directamente a la prótesis definitiva ceramometálica y en 2 meses la recesión aumentó a 3 mm. El éxito de la prótesis estaba comprometida.

Estamos pendientes de la decisión de la paciente para su tratamiento mucogingival. Dado que es una situación de Clase III de MILLER la pérdida de hueso interdental condiciona que el pronóstico de recubrimiento de la raíz sea del 100%.