Al ver esta imagen se prevee que será un caso de extracciones, pero ¿qué dientes?. Ante la dificultad de tomar una decisión en este estadio tan precoz se deja evolucionar. A los 10 años 2 meses se toman registros completos para empezar el tratamiento. En la Rx panorámica (Fig. 2), vemos la gran mejoría dental, y en las fotografías intraorales (Fig. 3,4,5 y 6) observamos que 21 y 22 han erupcionado.

Además de las mal posiciones dentarias estamos ante una maloclusión de clase 11 esquelético y dental con aumento de resalte y sobremordida en un patrón esquelético braqulfacial. El patrón facial y la sobremordida nos orientan a no hacer extracciones terapéuticas y da comienzo el tratamiento con ese objetivo. Se coloca tracción extraoral cervical y aparatología fija multibandasbracketts utilizando técnica de arco de canto y arcos utilitarios de Rickctts.

A los dos años del comienzo, el aspecto oclusal es el de la Fig. 8, con espacio suficiente para todos los dientes, que están perfectamente alineados (Fig. 9), excepto el 22. En la Rx panorámica de control vemos la importante dislaceración del 21 con un tercio de su raíz sobre la del 22. En estas condiciones es imposible dar torsión al lateral, por peligro de reabsorción radicular del 21, el 22 o de ambos. Se decide realizar una apiccctonúa más endodoncia del 21. En la fotografía peroperatoria se aprecia la malformación radicular del incisivo (Fig. 10). Se termina el tratamiento, que dura tres años y se le vuelven a tomar registros completos. Se consigue una oclusión funcional en clase I muy aceptable (Fig. 11, 12 y 13), y el resultado esquelético es excelente, con una reducción del 7.5" del ángulo ANB y de 8 mm. de la convexidad facial. También es evidente la gran mejoría del perfil facial, resolviéndose la biprotrusión. Estos cambios hubieran sido muy difíciles de lograr si se hibieran realizado extracciones. En la Rx panorámica (Fig. 15), se observa el alineamiento radicular y el acortamiento de la raíz del 21. La oclusión permanece estable y se toman registros posttratamiento a los 2 años y 6 meses después de finalizado el mismo. En la última Rx panorámica (Fig. 16), vemos que los cordales evolucionan favorablemente y que, con toda probabilidad, harán emergencia en una posición adecuada, a pesar del apiñamiento previo y de haber tratrado el caso sin extracciones.

En la exploración periodontal con sonda se detecta en esa zona una profundidad de 10 mm., siendo una pieza de muy mal pronóstico, cuyo tratamiento sería exodoncia, legrado y colocación de una pró~ tesis provisional fija.

Para poder tomar impresiones, tuvimos que realizar feruiación con composite del 12 a las piezas vecinas (Fig. 1 y 2).

Se confecciona en el laboratorio una prótesis fija utilizando como material resina autopol, y en la que el 12 ha sido extraído y convertido en póntico.

Previo a la exodoncia, se realiza el tallado de las piezas pilares de forma convencional, extraemos la pieza, legramos de forma exhaustiva la cavidad, suturándola con seda de 210.

La prótesis fija provisional es rebasada utilizando resina autopol, siendo terminada y pulida en el laboratorio (Fig. 3 y 4).

A la semana es citado el paciente para controlar ajustes y quitar puntos (Fig. 5).

La prótesis fija definitiva fue realizada a los dos meses en metal cerámica. Mis ceramistas fueron felicitados, ya que las caracterizaciones fueron más que aceptables (Fig. 6)

FRACASO ENDODÓNTICO, RETRATAMIENTO CONSERVADOR PREVIO A LA CIRUGÍA APICAL

Dª. C.S.A., de 30 años, es remitida a nues tra consulta para realizarle una Apicectomía en el 12, debido a una fístula en la zona vestibular anterior que presentaba desde hace bastante tiempo (Fig.l).

Como en todo caso de consulta por problema endodóntico, realizamos una exploración consistente en:

1.- Pruebas de vitalidad pulpar.
2.- Radiografías de la zona.
3.- Sondaje periodontal.

En dicha paciente, las pruebas de vitalidad, fueron negativas para el 12 y para el 11. Las radiografías sin marcador y con marcador de la fístula con una punta de gutapercha del número 30, nos orientan hacia un fracaso en la endodoncia que tiene en el 12 y un problema endodóntico (como nos indica el marcador de la fístula) en el 11.

El sondaje periodontal y las radiografías nos indican que existe a la vez un problema periodontal (Fig. 2 y 3).

En este caso decidimos realizar un retratamiento en el 12 y un tratamiento de conductos en el 1 i, observándose al terminar los mismos la buena condensación realizada y la cantidad de conductos laterales que puede presentar un diente a priori tan fácil de tratar como es un 1 1 (Fig. 4).

A continuación se derivó a la paciente para que se le realizará tratamiento periodontal.

En el control a los 6 meses, se observa una gran disminución del área periapical de ambos dientes, un cierre total de la fístula, así como que la paciente ha comenzado un tratamiento ortodóncico de cierre de diastemas (Fig. 5).

RECESIÓN POST-TRATAMIENTO ORTODÓNTICO TÉCNICA DE RECUBRIMIENTO DIRECTO

Don A.H.G., de 20 años, es remitido a nuestra consulta por presentar una "Recesión Progresiva" a nivel del 31, que era de 2 mm. y fue en aumento a lo largo de un tratamiento de ortodoncia que ha durado 2 años. El tratamiento de ortodoncia consistió en desbloquear una mordida cruzada anterior a nivel del 31 y solucionar el problema de espacio para corregir la maloclusión. Llevó consigo la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores. En el momento de la CONSULTA PERIODONTAL:

DIAGNÓSTICO: la recesión tiene 6 mm. de profundidad por 3 mm. de ancho y carece de encía queratinizada en su base (Fig. 1 y 2). Supera la línea mucoginglval y no hay pérdida ósea interproximal, lo que la clasifica en una Clase 11 de MILLER (1985). Para Sullivan y Atkins (1968) sería una "Recesión estrecha y profunda" lo que correspondería a una Clase III de su clasificación, con un pronóstico de éxito predecirle

TRATAMIENTO: Se sigue la técnica de recubrimiento directo de la recesión, con un Injerto Ginglval Libre (I.G.L.) que fué descrito por Sullivan y Atkins (1968). Como Zona Receptora labramos un lecho en la periferia de la recesión disecando la capa mucoconectiva y rechazando apicalmente las fibras musculares del Músculo del Mentón, dejando la base vascular perióstica y preservando las papilas interdentales (Fig. 3). La superficie radicular denudada es sometida a Raspado y Alisado Radicular y tratada con una solución de Clorhidrato de Tetraciclina. A continuación utilizamos como Zona Dadora el lado derecho del paladar duro y tomamos un rectángulo de te'ido mucoconectivo de 10 mm. de largo por 6 mm. de ancho (Fig. 4). El tejido transplantado es fijado en la zona receptora, en esta ocasión, por una sutura continua con una mínima compresión, la justa para establecer un estrecho contacto entre la capa conjuntiva y la vascularización perióstica sin que por ello se produzcan zonas de isquemia (Fig. 5).

La zona dadora es sellada con un cemento quirúrgico. Se presenta el resultado a los 6 meses y al año (Fig. 6 ).