Revista
- Punto de Encuentro -
Punto Científico

• RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN IMPLANTOPRÓTESIS
• BIOPSIA ORAL CON BISTURI FRÍO ¿CÓMO, DÓNDE, CUÁNDO?
• EL LOCALIZADOR ELECTRÓNICO DE ÁPICES: Un instrumento útil en la endodoncia moderna
• SEDACIÓN FARMACOLÓGICA POR VÍA ORAL

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN IMPLANTOPRÓTESIS

Esther San Pablo de Diego. E.U. en Implantoprótesis Margarita Cameselle. E.U. en Implantoprótesis

Definición y concepto

La responsabilidad profesional se puede definir como la "obligación que tiene el odontoestomató logo de reparar, responder y resarcir los daños que hayan producido a los pacientes como consecuencia de actos u omisiones, voluntarias o involuntarias, cometidos durante el ejercicio de la odontoestomatología".

Hay que diferenciar conceptualmente: la responsabilidad profesional de la responsabilidad del profesional, debido a que el código penal agrava las penas de los delitos de responsabilidad profesional. La responsabilidad del profesional afecta a errores en actuaciones no específicas de la actividad profesional pero que pueden ocurrir durante su transcurso (como verter un líquido sobre el paciente, etc.); mientras que la responsabilidad profesional hace referencia a los errores en actos específicos de la actividad profesional de la que se trate, en nuestro caso de la odontoestomatología (1-3).

Elementos constitutivos de la Responsabilidad Profesional

Para que pueda prosperar la exigencia de responsabilidad profesional han de cumplirse cuatro elementos:

1. Obligación preexistente. Puede tener su origen en:

- la modalidad de ejercicio profesional del odontoestomatólogo. - la decisión voluntaria del profesional de tratar a una persona.

- el deber de prestar socorro que tienen todos los ciudadanos ante casos de peligro manifiesto y grave.

2. Daño causado. Hace referencia a la aparición de complicaciones, generación de lesiones, agravación de procesos patológicos preexistentes, contagio de enfermedades y prolongación del proceso patológico.

3. Falta profesional. Las faltas profesionales pueden producirse por acción u omisión mediando culpa o negligencia. Como señalan Moya, Roldán y Sánchez consiste en "hacer lo que no se debía haber hecho u omitir lo que se debía haber realizado". En la inmensa mayoría de las ocasiones, a través de una prueba pericia¡ a cargo de otros profesionales, se determina si la actuación fue correcta o constitutiva de falta.

4. Relación causa-efecto entre falta y daño. Ha de determinarse una relación directa entre la falta cometida y el daño causado. Los criterios clásicos de valoración de la causalidad son: el criterio cronológico, topográfico, cuantitativo, de continuidad sintomática y de exclusión.(3,4)

Situación actual y problemática que comporta

En la actualidad, el incremento de las demandas contra todos los profesionales de la salud, está afectando negativamente al profesional y al resto de la sociedad.

Las causas que pueden estar provocando el aumento de las demandas se pueden resumir en:

- La creencia de que la salud es un derecho y por tanto debe estar asegurado por el estado, delegando la responsabilidad de cuidar la salud en los estamentos públicos.

- La creencia de que todas las patologías odontológicas tienen solución, motivada por noticias pseudocientíficas en medios de comunicación.

- Empeoramiento de la comunicación entre el paciente y el odontólogo.

- Noticias de indemnizaciones millonarias, que animan a ciertas personas a reclamar.(2)

Los actos odontológicos que producen un mayor número de reclamaciones en E.E.U.U. son los siguientes: errores y complicaciones en la exodoncia; dolor persistente; transmisión de enfermedades; complicaciones de la anestesia; cuerpos extraños y expectativas (5). Un estudio realizado por el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región durante el periodo 1982-1997, muestra que las principales causas de reclamación se deben a: complicaciones, insatisfacción, accidentes, intrusismo y error diagnóstico (6).

El aumento de demandas provoca las siguientes consecuencias:

- Incremento de los honorarios, debido a la contratación de seguros de responsabilidad civil de elevadas cuantías, por demanda.

- Ver al paciente como futuro demandante deteriorando la calidad asistencial.

- Elección de los tratamientos que conllevan menores problemas legales, sin ser los más indicados.(2)

Tipos de responsabilidad profesional


Dentro de la responsabilidad profesional existen dos campos: la responsabilidad moral y la responsabilidad legal.

La responsabilidad moral depende de los principios éticos del profesional.

La responsabilidad legal es la obligación de responder de los actos u omisiones profesionales y de sus consecuencias ante la Ley y se divide en:

a) Responsabilidad penal

Es "la obligación de responder de los delitos y faltas cometidos en el ejercicio de la profesión", los cuales se castigan en el Código Penal.

Para determinar la existencia de responsabilidad se necesita que haya una u otra forma de culpabilidad: dolo o imprudencia. En
el dolo, hay conciencia y voluntad de dañar, mientras que en la imprudencia no se busca producir daño (4).

b) Responsabilidad Civil

Se puede definir como "la obligación de reparar los daños que se hayan producido como consecuencia de actos ilícitos civiles realizados en el ejercicio de la profesión". El profesional responderá cuando exista culpa o negligencia, que consistirá según el artícuIo1104 del Código Civil en la "omisión de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas, el tiempo y el lugar". En toda apreciación de Responsabilidad Civil existen al menos tres elementos: una acción u omisión, un daño y una relación de causalidad entre ambos.

La Responsabilidad Civil puede ser de dos tipos:

-Contractual: supone un contrato previo entre las dos partes.

-Extracontractual: no existe vínculo previo y la obligación de reparar se basa en una exigencia de tipo ético.

Existe una evolución de la doctrina de los Tribunales en algunas áreas de la Medicina y de la Odontología en los últimos años. Para el Tribunal Supremo la relación jurídica facultativo-paciente, conforma un contrato "de medios". Ello comporta no una obligación de curar al enfermo sino de proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia y la denominada "lex antis ad hoc". No obstante la tendencia va variando. Ya en 1990 el Tribunal Supremo ponía como ejemplo del contrato de resultados la prótesis dental. Y en 1999 esta corriente cristalizó en la sentencia n° 587/1999 de la sala de lo Civil del Tribunal Supremo donde se obliga a obtener resultados en cirugía estética, vasectomía y odontología. Desde ese momento esta cita se ha repetido en otras sentencias del Tribunal Supremo referidas al ámbito sanitario. Hay algunas áreas de la Odontología donde el contrato de resultados es, para los tribunales, más obvio: los procedimientos estéticos y la prótesis dental. Sin embargo, expertos reunidos en el IX Congreso Nacional de Derecho Sanitario de 2002, concluyeron en que "la Odontología no constituye una obligación de resultado, dado que prácticamente el 95% de los actos clínico-asistenciales odontológicos son de carácter curativo". Por tanto, existen dos posiciones claramente diferenciadas, la doctrina jurisprudencia¡ y los expertos en Derecho Sanitario (7,8).

c) Responsabilidad administrativa

Hace referencia a las obligaciones que han de cumplir los odontólogos que ejercen su actividad para las administraciones públicas.

d) Responsabilidad laboral

Afecta a los odontólogos que trabajan por cuenta ajena, contratados por una empresa de cualquier naturaleza.

e) Responsabilidad corporativa o colegial

Se basa en las normas que dictan los Colegios Profesionales, en los que hay que inscribirse para ejercer como odontólogo.

Estos cinco tipos de responsabilidad son independientes y se puede demandar por las diferentes vías. En el caso de la Odontología la mayoría de los pacientes demandan al Odontólogo con una finalidad económica. Por lo tanto deberían demandar por vía civil, ya que el ganar el juicio conlleva dinero directamente. Sin embargo, la vía penal es la más utilizada porque es gratuita para el paciente, mientras que por vía civil el paciente debe contratar un abogado. Si se condena al odontólogo por vía penal puede implicar prisión, multa e inhabilitación profesional (4).

Consejos para disminuir la posibilidad de demanda por Responsabílidad Profesional

El primer consejo es realizar una odontología de calidad y derivar el paciente a otros profesionales cuando no estemos cualificados para la realización de un tratamiento.

- Mantener una buena comunicación con el enfermo y la familia. Casi todas las demandas pasan por un paso previo de ruptura de la comunicación. Mientras exista comunicación siempre hay posibilidad de acuerdo amistoso o de reconocer un error.

- Evitar comentarios malintencionados sobre tratamientos realizados por otros compañeros, porque causan desconfianza hacia la Odontología y pueden acarrear que nuestro compañero sea demandado.

- No asegurar el resultado del tratamiento, sino informar al paciente de los riesgos y del porcentaje de éxito y fracaso mediante un correcto consentimiento informado.

- El paciente es el que decide. El odontólogo debe informar de las distintas alternativas de tratamiento, con sus ventajas e inconvenientes, pero es el paciente el que decide y no el odontólogo con su actitud "paternal". Además cualquier tratamiento dental debe ser vivamente deseado por el paciente, ya que si no es así, a la menor complicación del tratamiento, el paciente tenderá a culpabilizar al profesional.

- Seguir los protocolos de las Sociedades Científicas.

- Precaución con los tratamientos novedosos: Constantemente en Odontología están apareciendo tratamientos novedosos, con los que hay que ser muy cautos y hacer un informe de consentimiento informado muy exhaustivo.

- No abandonar al paciente en ningún caso.

- Ser muy cuidadosos a la hora de elaborar las Historias Clínicas: Es el documento médico legal más importante en Odontología. No hacer alteración alguna de la Historia Clínica. Su fuerza probatoria radica en su exactitud y corrección.

- Extremar las precauciones en caso de pacientes potencialmente conflictivos: El perfil del paciente demandante es mujer de 30-40 años de edad.

- Reconocer los errores y pedir disculpas por ellos.

- Es mejor un mal arreglo que un buen juicio en la mayoría de los casos: la ventaja de los arreglos extrajudiciales, como el arbitraje sanitario es evitar los problemas de los juicios (abogados, ir a declarar a los juicios, la pérdida de tiempo, antecedentes penales...).

- Tener un buen seguro de Responsabilidad Civil: no se debe trabajar sin tener cubierta la responsabilidad civil, porque se responde con los propios bienes.

- Tener unos mínimos conocimientos de Odontología Legal.

Si nos interponen una demanda debemos poner el hecho en conocimiento de nuestra Compañía de Seguros y buscarnos un abogado experto en Derecho Sanitario. Independientemente del resultado de la demanda, no se debe perder el amor a la profesión ni las ganas de prestar un servicio a lo pacientes(9,10).

Clasificación de las causas de responsabilidad en implantologia oral

Bowen Antolín, realizó un estudio entre los años 1982-99, en el que clasifica las causas de reclamaciones en implantología, con los datos procedentes de la Comisión Deontológica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, llegando a los siguientes resultados:

1. Error de diagnóstico.

Para no cometer este error deben realizarse una historia clínica y pruebas complementarias adecuadas. El analista, el radiólogo y el implantólogo tienen diferentes responsabilidades, pero como son reclamaciones procedentes de nuestro Colegio Profesional sólo se contempla la figura del implantólogo y se obtiene un 9% del total de las reclamaciones.

2. Error de indicación y de prescripción.

Suponen un 8%, destacando la sobreestimación de los requerimientos del paciente, refiriéndose a sobretratamientos o tratamientos excesivamente agresivos.

3. Error técnico durante la realización del tratamiento.

El error técnico es el que más importancia tiene dentro de todas las causas de reclamaciones, con un 58.6%, si bien muchas de la veces la causa no estuvo en el motivo técnico en sí, sino en el diagnóstico que no llegó a ser ni lo correcto ni lo certero que debería haber sido en un principio. Dentro de la fase quirúrgica destaca el error denominado "mala evolución precoz del implante" y en la fase protodóncica las alteraciones estéticas.

4. Error de pronóstico.

El error de pronóstico no constituye en sí una falta, pero contribuye a la degradación de la relación médico-paciente, encontrándose un porcentaje del 18.4% y se destaca la ausencia de consentimiento informado en casi un 14 por ciento de las reclamaciones presentadas.

5. Error de seguimiento del paciente.

Ocupan un 2.3% y suelen tener un alto contenido subjetivo al ser pacientes extremadamente conflictivos y que por lo general no han recibido atención odontológica durante años.

6. Error genérico.

En los últimos años han surgido dos nuevas causas por las que se ha exigido responsabilidades en Implantología: la ausencia de Historia Clínica y las emergencias vitales. No se han contemplado en el estudio, ya que son reclamaciones que siguen siempre la vía judicial, llegando a prosperar.

Tras analizar los anteriores resultados, el autor llega a las siguientes conclusiones:

I. Existe un aumento de las reclamaciones en Implantologia.
II. Las reclamaciones son complejas e implican a varios profesionales.
III. Los motivos principales de las reclamaciones en imptantologia son aquellos derivados de los errores técnicos.
IV. Las reclamaciones más graves siguen directamente la vía judicial. V. La repercusión económica es cuantiosa.(3)


Bibliografia

1. De Lorenzo y Montero R. Aspectos legales en el ejercicio de la Odontología. En: Bastones Martínez A (coord). Tratado de Odontología. Tomo IV. Smithkline Beecham 1998. Madrid
2. Perea Pérez B. Responsabilidad profesional en Odontoestomatología: concepto, definiciones y evolución actual. Profesión dental. 2001. Vol 4. Abril. 4:20-23.
3. Bowen Antolín A. Responsabilidad profesional en Implantología Oral. Gaceta Dental. 2000. Mayo. 108:96-106. 4. Perea Pérez B. Responsabilidad profesional en Odontoestomatología: requisitos y clases de responsabilidad. Profesión dental. 2001. Vol 4. Mayo. 5:20-23.
5. Del Río Highsmith J. Odontología integrada para adultos. 1999.Editorial PUES,S.L.
6. Vega del Barrio J. Estudio de quejas presentadas en la Comisión Deontológica del Colegio de la la Región (Período 1982-1997). Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la la Región 1999.
7. Perea Pérez B. Responsabilidad profesional en Odontoestomatología: circunstancias profesionales que dan lugar a las reclamaciones y demandas y la Responsabilidad Civil. Profesión dental. 2001. Vol 4. 6:24-31.
8. Gómez de Arriba D. La responsabilidad del implantólogo. ¿Una obligación de medios o de resultados? Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes. 2003.11;1:50-51.
9. Perea Pérez B. Medidas para prevenir la demanda o limitar sus consecuencias. Prof. Dent.2001.Vol 4.Enero.1:17-21. 10. Vega del Barrio J. Desde la Comisión Deontológica: Los tratamientos deben ser vivamente deseados. Profesión dental. 1998. Octubre. Vol 1, 2:18-19.

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BIOPSIA ORAL CON BISTURÍ FRÍO ¿CÓMO, DÓNDE, CUANDO?

Ángel Insua Brandariz
María Martínez Rodríguez
Amparo Romero Méndez
Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Santiago de Compostela

1. Concepto de biopsia

Es un procedimiento quirúrgico, consistente en la obtención de tejido de un organismo vivo con la finalidad de realizar su examen microscópico para determinar el diagnóstico. (1).

Existen lesiones orales que pueden ser diagnosticadas únicamente basándose en los datos aportados durante la exploración física o la historia clínica, pero en otras es necesario un estudio histopatológico que permita confirmar el diagnóstico clínico de presunción.

La realización de biopsias en el ámbito profesional es poco frecuente, a pesar de que su dificultad quirúrgica es equiparable al de una intervención de cirugía menor (2-4).

2. Propósitos de la biopsia

El propósito de la biopsia es determinar la naturaleza de cualquier tipo de lesión:

- Determinar si una lesión es inflamatoria, reactiva, sistémica o tumoral.

- Determinar si el proceso tumoral es maligno.

- En caso de tumores malignos, determinar el tipo y grado de su malignidad con la finalidad de establecer un pronóstico.

- Poder formular tratamientos específicos.

- Contribuyen en la evaluación de tratamientos.

- Constituyen un documento con valor médico-legal.

3. Criterios generales para biopsiar (1-5)

- Es recomendable biopsiar lesiones que no respondan a tratamientos locales en las primeras dos semanas.

- Eliminar irritantes locales

- Lesiones de apariencia inflamatoria o infecciosa que no curan con tratamientos específicos.- Biopsiar lesiones que presentan un crecimiento súbito o lento de tejidos blandos o duros.

- Biopsiar lesiones que interfieren con la función local: Hiperplasias fibrosas, Excrecencias óseas

- Biopsiar lesiones que no tienen una etiología evidente.

- Biopsiar lesiones de etiología desconocida asociadas a dolor, parestesia o anestesia.

- Biopsiar lesiones intersticiales en la musculatura lingual, bucal o labial

- Biopsiar lesiones óseas radiolúcidas o radiopacas.

4. Indicaciones (6)

- Confirmación diagnóstica de lesiones sospechosas de malignidad.

- Diagnóstico de lesiones no malignas de mucosa oral.

- Confirmación histológica de determinadas enfermedades sistémicas, como la amiloidosis (con biopsia gingival), el síndrome de Sjögren (biopsia de las glándulas salivales menores del labio inferior) o la sarcoidosis. Se obtendrán 5 lobulillos glandulares siguiendo las normas generales de la biopsia incisional.

- Es obligatorio la realización de la biopsia ante lesiones cancerizables como las leucoplasias, eritroplasias, ante ulceraciones orales que persisten más de tres semanas y ante patología ampollar de tipo de pénfigo o penfigoide cicatricial.

5. Contraindicaciones

- No es necesario biopsiar estructuras normales o alteraciones leves del desarrollo.

- No biopsiar lesiones traumáticas que pueden responder a la remoción del agente etiológico.

- No biopsiar lesiones inflamatorias que pueden responder a tratamientos locales específicos, como pericoronaritis, gingivitis o abscesos periodontales.

- No hacer biopsias incisionales de lesiones presuntamente angiomatosas.

6. Tipos de biopsia (1)

a) Según las características de la lesión:

- Biopsia directa: cuando la lesión asienta en la mucosa oral, siendo perfectamente accesible al bisturí desde la misma superficie mucosa.

- Biopsia indirecta: cuando la lesión se encuentra cubierta por una mucosa oral con apariencia normal.

b) Por el grado de remoción quirúrgica de la lesión

- Biopsia incisional: consiste en la remoción de una muestra representativa de la lesión y del tejido normal adyacente, con el propósito de alcanzar un diagnóstico definitivo, previo a su tratamiento.

- Biopsia escisional o por extirpación, que pretende la remoción quirúrgica completa de la lesión con fines diagnósticos y terapéuticos.

Es el procedimiento de elección cuando el tamaño y la localización lesiona¡ nos permiten la remoción del tejido lesionado con amplios márgenes de tejidos normales.

c) Según el momento en que se efectúe la biopsia

Puede ser: biopsia-preoperatoria, biopsia-¡ ntraope rato ria o biopsia postoperatoria con la finalidad de comprobar la eficiencia de un tratamiento.

d) Según la técnica utilizada:

- Bisturí convencional.
- Punch
- Punción aspiración con aguja fina (PAAF).
- Láser quirúrgico. (Fig. 1)
- Electrobisturí.

El uso de elelectrobisturí es controvertido ya que mientras unos autores declaran que crea en los márgenes artefactos por coagulación, puesto que al coagular las proteínas tisulares le da una apariencia amorfa macroscopicamente y microscópicamente crea atipias celulares, otros autores afirman que se reduce el riesgo de iatrogenia y de metástasis.

e) Según la topografía de la lesión:

- Cavidad bucal y labios (mucosa y piel) - Hueso
- Glándulas salivales - Ganglios linfáticos

Principios generales de la biopsia: (7,8)

-Antes de la biopsia se recogerá en la historia clínica las características de la lesión (tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo de evolución, signos y síntomas asociados, adenopatías regionales) el diagnóstico de presunción, y los diagnósticos diferenciales.

-Se le explicará al paciente la técnica y motivos de la intervención evitando el uso de vocablos que pudiesen causarle cancerofobia. -Es preferible el bloqueo anestésico que la anestesia infiltrativa.

Figura 1. Efectos clínico-patológicos del láser CO2 sobre la mucosa oral	Figura 2. Diseño de la incisión

-Se intentarán incisiones elípticas que facilitarán la sutura posterior. -Las incisiones serán preferentemente paralelas a vasos y nervios (Fig.2)

-Si son lesiones menores de 1cm la biopsia será escisional, si son mayores de 1 cm optaremos por la biopsia incisional eligiendo áreas representativas de la lesión que incluyan bordes sanos.

-Las muestras se orientarán mediante un punto y se introducirán en un frasco con fijador.

-La decisión del número y localización de biopsias están influenciadas por estudios previos que han demostrado que en determinadas localizaciones, las lesiones precancerosas se malignizan más frecuentemente. Por otra parte, las zonas enrojecidas, engrosadas, ulceradas o induradas tienen más posibilidades de ser malignas por lo que siempre han de ser incluidas en la biopsia.

-La biopsia debe ser suficientemente grande como para incluir tejido normal y sospechoso y para que el patólogo no requiera un nuevoespécimen (las muestras pequeñas son difíciles de orientar y manejar y determinados procesos como la fijación de la muestra pueden ocasionar una reducción del tamaño de la biopsia).

-En muchas ocasiones una lesión muestra varias zonas susceptibles de biopsiar, pudiendo tomarse varias muestras puesto que la mayoría de los pacientes toleran bien este procedimiento.

Todos los principios generales se verán influenciados por: el tamaño de la lesión, las propiedades físicas del tejido, el potencial de malignidad de la lesión.

1-Biopsia con bisturí en la cavidad oral: (1,9-11)

Para lograr una buena visibilidad es necesaria una buena iluminación además del uso de separadores tipo Farabeuf para retirar los labios y las mejillas, así como aspiración quirúrgica de intensidad moderada.

El instrumental que necesitaremos es: jeringa de tipo carpule, agujas bipunta de un solo uso y de fino calibre, viales de solución anestésica, bisturí de hoja pequeña y corta (n° 15, n°11, n°12, otros autores aconsejan el n°5), pinzas de mosquito, pinzas Allis, pinzas de disección sin dientes, material de sutura (sutura atraumática de seda de 2 a 5 ceros), gasas y frasco conteniendo el fijador.

La técnica quirúrgica puede reducirse a 6 pasos: la elección del área a biopsiar, la preparación del campo quirúrgico, la anestesia local, la incisión, la manipulación de la muestra tomada y la sutura de la herida operatoria.

1-Elección del área a biopsiar

Si la lesión es de pequeño tamaño se realizará la biopsia escisión, mientras que si la lesión tiene un gran tamaño (eje mayor de l cm), se realizará la biopsia-incisión de la parte más representativa de la lesión. Cuando dudemos de la malignidad de la lesión y como ayuda a la extirpación de la parte o partes más representativas podríamos recurrir al uso del azul de toluidina, que teñirá el contenido nuclear de las células malignas por ser un colorante básico que se fija a los ácidos nucleicos. Se tomarán las muestras donde exista una placa de azul fuerte, las zonas azules claras no son significativas. Esta técnica fue usada por Shedd en 1965 en la cavidad bucal. Se usa en tres pasos: 1) lavado con ácido acético al 1%, 2) Aplicar el azul de toluidina durante 1 minuto en solución acuosa al 1%, 3) enjuagarse con ácido acético al 1% (Fig.3).

Debemos biopsiar además del tejido lesiona¡, una parte del tejido sano adyacente del margen lesional.

2-Preparación del campo quirúrgico

El área quirúrgica se desinfectará con un derivado del amonio cuaternario, nunca se hará con antisépticos de superficie que contengan yodo, porque dejan tinciones permanentes en los tejidos.

3-Anestesia local:

Se llevará a cabo con anestésico local tipo amida y con vasoconstrictor y se infiltrará siempre fuera del área lesiona¡ para no artefactar la muestra.

Figura 3. Carcinoma de células escamosas en mejilla que muestra positividad al azul de tolouidina

4-La incisión:

Para presionar los tejidos orales con el objetivo de realizar la incisión se efectuará con pinzas sin dientes fuera del área de la lesión; también es útil dar un punto de sutura previo a la incisión en la mucosa laxa (Fig. 4).

Figura 4. Punto de sutura para estabilizar la muestra de biopsia

Una vez hecho esto se realizará una incisión neta y precisa obteniendo así un fragmento en forma de gajo, en el caso de estar realizando una biopsia incisional.
La incisión en tejidos blandos será en huso o elíptica diseñando una cuña en forma de "V", que incluya la lesión y los márgenes sanos. Si la lesión es papilar debe ser cortada en el pedículo acompañada con tejido normal en su base.
Si existen varias lesiones realizaremos biopsias múltiples.
Se repetirá la biopsia cuando dudemos de la naturaleza o representatividad de la muestra.

5- Manipulación de la muestra: (12)

El fragmento se lavará en suero salino isotónico o bien en agua y posteriormente se sumerge en el fijador. La finalidad del fijador es detener los fenómenos de autolisis y putrefacción, preservando la arquitectura celular y endurecer la muestra.

El fijador de elección es la solución de formaldehído al 10% pues es la que provoca menos alteraciones ultraestructurales en los tejidos biopsiados. Además de éste se puede usar etanol al 70%, pero nunca debemos de sumergir las muestras en alcohol isopropílico, metílico, suero salino o agua destilada por provocar severas alteraciones tisulares.

El volumen del fijador será entre 10 y 20 veces mayor al del fragmento biopsiado. Debemos fijarnos si existe en el formo¡ un polvo blanco, resultado de la evaporación del formol por un mal sellado del recipiente, que provocará una mala fijación de la muestra, ocasionando además artefactos de autolisis que recordarán al pénfigo vulgar. Los tejidos más difíciles de fijar son: los glandulares, los nerviosos, los vasculares y los musculares. Las muestras no se podrán congelar antes o durante la fijación porque los cristales de hielo distorsionarán el tejido. El punto de congelación del formo¡ es -11°C.

Debemos enviar al patólogo un formulario donde consten los datos de identificación del paciente, historia clínica, signos clínicos y diagnóstico probable así como la orientación de la muestra tomada, para ello realizaremos un diagrama explicativo de la zona biopsiada. Otros autores recomiendan para evitar el abarquillamiento y distorsión de los bordes de la biopsia posicionar la biopsia en un papel estéril con la superficie mucosa hacia arriba.

6-Sutura:

Se darán dos puntos que se retirarán a los 6-8 días.
Los artefactos en la biopsia oral más frecuentes producidos por el clínico : (13-17).

-Presionar con pinzas la muestra, sobre todo si éstas tienen dientes ocasionan desgarros y "pseudomicroquistes" al invaginarse el epitelio en el conectivo. Margarone et al, señalan que estas distorsiones pueden impedir el diagnóstico correcto de una neoplasia epitelial.

-Anestesiar sobre la lesión o en su margen ocasiona hemorragias, vacuolas que desplazan el tejido conectivo, y alteraciones en la arquitectura celular normal.

-La aplicación de productos sobre la lesión que induzcan modificaciones tisulares.

-Sumergir la biopsia en una cantidad insuficiente de fijador.

-No evitar la inclusión de materiales indeseables en la muestra: un ejemplo de esto es el polvo de los guantes que puede simular células epiteliales atípicas o estructuras bacterianas, o bien fragmentos de placa o de cálculo que pueden ser confundidos con una infección actinomicótica así como el algodón y los materiales de restauración endodónticos.

-No obtener eltejidos suficiente en extensión y en profundidad.

BIBLIOGRAFIA
1. Seoane JM, Aguado A, Suárez JM, De La Cruz A, Esparza G, Cerero R. Técnica de biopsia en patología bucal ([).Biopsia con bisturí. Biopsia con punch. Rev. Act. Odont-Estomat. Esp 1996, 56 (1): 68-72.
2. Cowan J, Gregg TA, Kee F . Prevention and detection of oral cancer: the views of primary care dentists in Nothern Ireland. Br Dent J 1995, 179: 338-342.
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10. McAndrew PG (letter). Oral cancer biopsy in general practice. Br Dent J 1998; 185:428.
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12. Moenning JE, Tomich CE (letter). A technique for fixation of oral mucosal lesions. J. Oral Maxillofac. Surg 1992; 50:1345.
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Fig.1. LEA Root Zx. Observar la escala en azul indicadora que el instrumento va penetrando en el interior del conducto auricular. Debemos recalcar que el que esté en nivel 2, no significa estar a 2 mm del foramen apical.

Todos los LEAS funcionan por el aprovechamiento del cuerpo humano para completar un circuito eléctrico. Poseen dos electrodos, uno es conectado a un instrumento endodóntico, el otro es conectado al cuerpo del paciente ya sea por un contacto con el labio o por un electrodo en su mano. El circuito eléctrico se completa, cuando el instrumento es introducido en el conducto radicular en sentido apical, y toca los tejidos periodontales. En este momento en la escala se indica que el área apical ha sido alcanzada. Esto significa la utilización de dos corrientes alternadas de frecuencias diferentes, que detectan la diferencia máxima en los valores de impedancia asociados a aquellas frecuencias. Esta impedancia aumenta cuando el circuito es cerrado al alcanzar el foramen apical (2).

Si observamos las recomendaciones de los fabricantes para la utilización del LEA Root Zx (J. Morita MFG. Corp. Japan) (Figura 1) podemos leer: "..La posición de la punta de la lima es indicada por el medidor de la pantalla. La indicación 0.5 del medidor indica que la punta de la lima está en las proximidades del foramen apical (o sea, pasando un promedio de 0.2 ~ 0.3 mm la entrada de la constricción apical hacia el ápice). ...Cuando la lima alcance el foramen principal (indicación "0" del medidor), cambiará la alarma a un zumbido continuo simple y comenzará el destello de la palabra 'APEX".

Para ubicar la longitud deseada, los fabricantes recomiendan, "Hallar la longitud del canal hasta el asiento apical (o sea, el punto de extremo del material de relleno) sustrayendo 0.5 • 1.0 mm de la longitud de trabajo indicado por la indicación 0.5 del medidor".

En otro de los LEAs, el Apex Finder Plus modelo 7005 (Analytic Endodontic. USA) podemos leer: El modelo 7005 del localizador de ápices debe usarse en odontología para ubicar el foramen apical de un canal radicular en conjunción con el tratamiento endodóntico.

...Cuando se llegue al ápice, la barra indicadora centellará en un patrón alternado en cada lado de la marca "0" y la unidad emitirá un sonido lento indicando ápice. La punta de la lima estará ahora en el foramen apical." Este acto que parece tan simple merece de un análisis el cual trataremos de realizar en este artículo.

En primer lugar, lo que se procura con los LEAS es medir la distancia desde el borde incisal u oclusal al foramen apical y a partir de esa longitud, se aconseja restar entre 0.5 y 1.0 mm. Se fija así el 'limite apical ideal", que se piensa, debería coincidir con la referencia anatómica denominada constricción apical.

¿Qué es la constricción apical?
La constricción apical es el punto más estrecho del conducto radicular donde confluyen, el conducto dentinario y el cono o conducto cementerio (Figura 2). También puede coincidir con la denominada unión cementodentina-conducto. Cuando está presente, su diámetro es de 224 um en los jóvenes y 210 en los seniles (3).

¿Por qué debemos llegar hasta ese punto con la preparación quirúrgica y obturación tridimensional del conducto radicular?

En primer lugar, porque el campo de acción de los endodoncista es el conducto dentinario el cual finaliza a nivel de la constricción apical, lo cual obliga a detener la preparación quirúrgica y obturación tridimensional en ese punto.

Por otra parte, la no invasión con la instrumentación y obturación de la porción cementeria del conducto radicular (cono cementerio), permitiría al tejido periodontal una mejor cicatrización pos-endodoncia. Algunas observaciones radiográficas (4-5) e histológicas (6) en dientes humanos, mostraron mayor frecuencia de reparación en los casos en que las obturaciones quedaron ligeramente cortas en relación al foramen apical.

Fig.2. Tercio apical de Incisivo central superior derecho: Foramen apical (F); Penetración del cemento dentro del conducto radicular dando origen al "cono cementerio" (303.8 um y 616 um), unión CDC y conducto radicular dentinario. Observar ausencia de contrición apical. Hematoxilina-Eosina. Magnificación original x 10. (Corte histológico publicado por Harrán Ponce E and Vilar Fernández JA. J of Endodon 2003;3:214-9)

Fig.3. Incisivo lateral superior derecho mostrando desviación del conducto a nivel apical para ir a terminar en el foramen principal. Observar la concavidad de la pared del conducto y la ausencia de constricción apical. Hematoxilina-Eosina. Magnificación original x 10.

Nuestra experiencia clínica, nos dice que pretender localizar dicha referencia anatómica puede llegar a tener sus inconvenientes. Estudios anteriores demuestran que la constricción apical no siempre está presente y cuando está, puede ser irregular y no coincidir con la ubicación de la unión cementodentina-conducto (7-8). Cuando clínicamente suponemos haber encontrado con la punta del instrumento, la resistencia necesaria que nos hace pensar que estamos en la constricción apical, debemos tener en cuenta que la mayoría de los foramenes apicales termina a un costado del ápice (9) y que la pared cóncava de dicha finalización puede ser la que en realidad esta ofreciendo resistencia al paso del instrumento (Fig 3). Además, las terminaciones de los conductos por lo general son en forma de delta apical (varios foramenes a la vez) y esto hace que el instrumento encuentre dificultad en coger alguno de ellos y se quede en el comienzo de entrada a los mismos.

Calcificaciones pulpares (agujas cálcicas, dentina de irritación) pueden también confundir al operador y el funcionamiento correcto de los localizadores de ápices. Estos aspectos pueden dar la sensación táctil o visual por medio de los LEAs, de estar en la constricción apical cuando en realidad no lo es.

Fig.4. Demarcación de un foramen apical en coincidencia con el vértice apical, de la raíz distal de primer molar inferior izquierdo en un paciente de 30 años de edad. SEM, x 22

La otra estructura anatómica importante en el tercio apical y utilizada como punto de referencia por los LEA es el foramen apical. Kuttler (3), define a dicha zona como el borde convexo más externo del cono o conducto cementario, en íntimo contacto con el tejido conectivo periodontal (Fig. 2 y 4). Analizando la ubicación del foramen apical en relación al vértice apical, la mayoría de los estudios anteriores observan que por lo general no es único y que su lugar de emergencia casi nunca es en coincidencia con el vértice apical (3,7-9). Tampoco hay relación de su ubicación con, tipo de diente, edad, sexo, patología pupar y/o periapical. Utilizar como referencia el foramen apical, significa llegar con el instrumento en pleno tejido periodontal, ya que para ello hay que traspasar la porción o cono cementario (Figura 2) y además de lesionar esta zona, se corre el riesgo de impulsar a los tejidos apicales y periapicales restos nocivos y perjudiciales para la correcta cicatrización pos-endodoncia. Al respecto, Seltzer (10) ha demostrado que forzar materiales de obturación dentro de los tejidos periapicales resultan en una condición inflamatoria persistente.

Los conductos accesorios o laterales (Fig. 5-6-7) también juegan un papel importante en el funcionamiento de los LAEs. Distintas investigaciones demuestran la existencia de entre un 19.6% y un 33.33% de conductos accesorios en el tercio apical (11, 12). De Deus (13), comprobó la existencia de algún tipo de conducto accesorio en el 27.4% de los 1140 casos estudiados. Las características histológicas de cualquier conducto accesorio o lateral, es similar a la de la parte final del conducto radicular principal, a nivel del cono cementario y foramen apical. Esto hace que al pasar la punta de la lima por el conducto, pueda el LAE marcar como si estuviera ya en el foramen o sus proximidades.

El caso clínico de las figuras 5 a 10 demuestra los inconvenientes que pueden suponer el estar ante algún conducto lateral o accesorios, y haber confiado en el LEA como medio para determinar el límite apical.

Además de todos estos aspectos anatómicos, ha sido demostrado que la impedancia del sistema está determinada en función, de la geometría del conducto, el tamaño del foramen, la conductividad eléctrica del contenido del conducto y el grado de esclerosis de la pared del conducto radicular (14).

Fig.5.Segundo premolar superior con pulpa vital donde se observa conducto lateral (flecha) en tercio apical	Fig.6.Dibujo de interpretación de conducto lateral donde al llegar con la punta de la lima el LEA señala estar a 1 mm del foramen apical	Fig.7.Corte histológico de un conducto lateral mostrando lo importante de sus longitudes, muy semejante a la parte terminal del conducto radicular y en comunicación con el ligamento periodontal. Hematóxilina-eosina. Magnificación original X 10

Según las especificaciones de los fabricantes, cuando el LAE marca estar en la referencia 0.5, habría pasado entre 0.2 - 0.3 mm la ubicación de la constricción apical.

Conseguida la supuesta longitud radicular, los fabricantes sugieren restar a dicha longitud entre 1.0 y 0.5 mm, con el objetivo de estar en la constricción apical. Al respecto debemos decir que estudios anteriores (3,7-9) ubican a la constricción apical (cuando existe), a una distancia del foramen apical entre 0.200 mm y 3.00 mm. Es por demás claro, que con esta metodología en los mejores de los casos podemos estar en la CA. De no ser así, podríamos haber quedado corto, instrumentar en la porción cementaria o lo que sería más grave, estar instrumentando a nivel del foramen apical. Estas dos últimas situaciones significan estar sobre¡ nstrumentando. Cuando esto ocurre, difícilmente, al pretender realizar una obturación tridimensional se pueda controlar el material dentro del conducto dentinario. Esta reflexión coincide con los resultados obtenido por Shabahang et al. (15) quienes con la utilización del LAE Root ZX, observaron estar en el 65.45 % en el foramen apical, cortos en un 3.8% y haber sobreinstrumentado en un 30.8%. Sugieren que para las limas cuya punta estuvo exactamente en el foramen apical, el restar 0.5mm supondría estar en la constricción apical. Para los que traspasaron el foramen apical, aconsejan restar 1.0 mm o más para evitar la sobre¡ nstrumentación. Nuestro criterio no concuerda con dichos autores ya que en el 65.45% y en el 30.85 de los casos se ha sobreinstrumentado, ya sea por llegar al foramen apical o por haber traspasado el mismo.

Fig.8.Conometría según el límite apical fijado siguiendo las indicaciones del LEA. Observar que hemos quedado a la altura de la entrada al conducto lateral a +/- 3 mm del vértice apical radiográfico	Fig.9.Modificación de la conometría tratando de llegar a 1 mm del ápice radiográfico	Fig.10.Obturación final con técnica de condensación lateral.

Para Pratten and McDonald (16), con la utilización del Root ZX, obtuvieron un 59% de precisión en localizar la constricción apical, frente al 18% obtenido con el método radiográfico, resultados que demuestran lo difícil de ubicar clínicamente dicha referencia anatómica.

Cuando la referencia que utiliza el LEA es el foramen apical, han encontrado éxitos en su localización entre el 84 a 100% de los casos evaluados. Coincidimos con dichos resultados pero debemos decir que esto se debe a que cuando la punta de la lima llega al foramen, la proximidad a los tejidos periapicales y el cierre del circuito eléctrico hace que sea un comportamiento normal del aparato y hasta podríamos decir que sus resultados son predecibles.

Como ha sido demostrado, los LEAs son aparatos que pueden cooperar en la correcta fijación del limite apical ideal, por lo tanto seguidamente detallaremos como aconsejamos la utilización de los mismos.

Diagnóstico Clinico-Radiográfico:

Seleccionado el caso clínico, se debe efectuar el diagnóstico clínico radiográfico que permita presumir el estado histopatológico de los tejidos pulpar y/o periapical (Figura 11)

Fig.11.Radiografía inicial de 1er. molar inferior derecho con tejido pulpar vital

Apertura Cameral:

Con aislamiento absoluto, se realiza la apertura cameral según criterio clínico del diente a tratar y posteriormente se lava con hipoclorito al 1.0% y se seca sólo la cámara pulpar (Figura 12).

Fig.12.Apertura cameral mostrando la entrada a los conductos radiculares sin interferencias de las paredes laterales de la cámara

Abordaje del o los conductos radiculares:

En primer lugar se efectúa el sondaje del o los conductos radiculares con una lima lisa tipo K n° 10 o 15 hasta las proximidades del tercio apical, posteriormente se efectúa la preparación quirúrgica del conducto radicular en los tercios cervicales y medios, con instrumentación manual y/o mecánizada. Finalizada la misma, se selecciona una lima lisa tipo K que mejor ajuste en el tercio apical del diente. Para introducir la lima en el conducto radicular, se fija el tope de goma sobre el borde incisal o referencia oclusal, se coloca el extremo del electrodo entre el mango y el tope de goma y con un movimiento corto y suave de derecha-izquierda, se va penetrando en el conducto hasta que el LEA nos marque estar en la posición de 1 mm. Llegado a esta posición, se detiene el avance, se ajusta el tope de goma y se quita una radiografía intraoral (Figura 13).

Fig.13. Conductometría del conducto mesio-vestibular realizada con una lima lisa tipo K no 15 (Densplay) y con ayuda del LEA hasta referencia 1 mm

Seguidamente, se retira la lima y se mide la longitud obtenida con el LEA. Observando la radiografía, se modifica la longitud obtenida tratando que la longitud de trabajo (conductometría) quede a +/- 1 a 1.5 mm desde el ápice radiográfico (Figura 14).

Fig.14. Conductometría final luego de las variaciones necesarias

Finalizada la preparación quirúrgica, se adapta el cono maestro a cada conducto y se realiza una técnica de obturación tridimensional, optando en este caso por la técnica de condensación lateral (Figura 15, 16).

Fig. 15. Conometría	Fig.16. Obturación final con técnica de condensación lateral, en el límite apical elegido

Conclusión:

La utilización de los LEAS puede ser de mucha utilidad durante la terapia endodóntica, en procura de fijar el limite sin agresión a los tejidos apicales y periapical del diente.
Consideramos que su mejor utilización es como instrumento que nos ponga en "alerta" sobre nuestra aproximación al tercio apical, para de esta forma, no llegar al foramen apical y evitar la agresión a los tejidos apicales y períapicales. Luego, se hace necesario e inevitable la torna radiográfica que permita determinar la ubicación final del limite apical ideal.
La fijación del límite apical con la sola utilización de los LEAs, puede crear picales del diente.
os límites que ocasionen daños a los tejidos a y periapicales del diente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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3. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc 1955;50:544-52.
4. Gutierrez JH. Rol de la obturación radicular en la cicatrización de grandes lesiones apicales. Rev. Odont. Concepción 1959;6:4-11.
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6. Ketterl W. Histologische untersuchungen an vitalexstirpierten Zähnen. Stoma 1963;16:85-92.
7. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The positionn and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984;17:192-8.
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9. Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal opening in human teeth. Number and location. Oral Surg Oral Med oral Pathol Oral Radiol Endod 1955;79:769-77.
10. Seltzer S, Soltanoff W, Sinai I, Goldenberg A, Bender IB. Biologic aspects of endodontics: Part III-periapical tissue reactions to root canal instrumentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;26:534-46
11. Mantic D, Prpic-Mehicic G, Simeon P, Pevalek J. Morphometrical analysis of main and accessory canals in apical root portion of frontal teeth. Coll Antropol 1998 Dec;22 Suppl:153-9.
12. Blaskovic-Subat. Frequency of apical, lateral and furcational accessory canalsV. Acta Stomatol Croat 1990;24(2):85-95.
13. De Deus QD. Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod 1975 Nov;1(11):361-6.
14. Hang H. An experimental study of the principle of electronic root canal measurement. J Endodon 1987;13:60-4. 15. Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH. An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J Endodon 1996,11.616-8.
16. Pratten H, McDonald NJ. Comparison of radiographic and electronic working lengths. J Endodon 1996;4:173-6.

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CÓMO LO HAGO YO: SEDACIÓN FARMACOLÓGICA POR VÍA ORAL

1Emma Vázquez García
2Pedro Diz Dios
l Servicio de Atención Primaria de Lérez. Pontevedra
2Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago

La sedación consiste en atenuar la ansiedad utilizando drogas sistémicas que no inducen pérdida de conciencia, aunque secundariamente provocan relajación muscular, inhibición de los reflejos y disminución del flujo salival.

El método ideal de sedación no existe, ya que todos presentan efectos indeseables, por lo que su aplicación debe reservarse a aquellos pacientes en los que han fracasado otras alternativas como las técnicas de modificación de la conducta, la desensitización o la contención física. Para seleccionar a los pacientes es imprescindible hacer una valoración previa en la que se incluyan la historia médica y farmacológica, recabando información sobre episodios de alergia, experiencias anteriores con sedación y anestesia, e interacciones medicamentosas. El examen físico y los antecedentes médicos ayudarán a identificar a los pacientes de "riesgo cardiopulmonar" o con otros problemas sistémicos que contraindiquen la aplicación de esta técnica; en caso de duda se debe consultar con el pediatra o el médico de familia antes de efectuar una sedación farmacológica.

Fig.1. Tratamiento de una paciente con retraso psicomotor combinando sedación farmacológica por vía oral (Atarax®) con restricción física

Durante la sedación, los pacientes deben mantener sus constantes vitales estables, el reflejo laríngeo intacto, la respiración espontánea y permanecer conscientes en todo momento. La vía de administración del fármaco dependerá de si el medicamento está disponible en la presentación requerida y de si el paciente la tolera adecuadamente. La administración de óxido nitroso por vía inhalatoria tiene múltiples ventajas, pero los problemas conductuales de muchos de nuestros pacientes limitan con frecuencia la aplicación de esta técnica. Nosotros empleamos básicamente la vía oral para efectuar sedaciones "superficiales" (mal llamadas conscientes) en régimen ambulatorio (Fig. 1), en ocasiones combinada con restricción física. La vía oral es habitualmente bien aceptada por el paciente, permite administrar dosis preoperatorias domiciliarias y sus efectos se perciben de forma progresiva, por lo que suelen ser mejor tolerados. La sedación "profunda" se acerca conceptualmente a la anestesia general, por lo que exige la monitorización del enfermo. Todas las sedaciones "profundas" y las "superficiales" en pacientes considerados de riesgo (compromiso respiratorio, angor inestable, convulsiones recurrentes, etc.), las llevamos a cabo combinando la vía inhalatoria y la parenteral en medio hospitalario, bajo la supervisión de un especialista en anestesiología (Fig. 2). El primer agente sedativo que se empleó fue el etanol. En 1776 se sintetizó el óxido nitroso y en 1845 Horace Wells lo aplicó por primera vez para efectuar una exodoncia. El clordiazepóxido, la primera benzodiacepina, se empezó a comercializar hace poco más de50 años; hasta la actualidad se han sintetizado más de 3000, aunque sólo se utilizan aproximadamente 25. La elección del fármaco se realiza habitualmente en base al efecto deseado (además de sedación, amnesia, antiemético, antisialagogo o relajante muscular) y según la patología sistémica del paciente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndromes orgánicos cerebrales, transtornos conductuales que obligan a consumir neurolépticos, etc.).

Fig.2. Sedación de un paciente con angor inestable supervisión de un especialista en anestesiología

Es importante recordar que las dosis recomendadas por los laboratorios están calculadas para individuos sanos de 70 kg. de
peso que no toman ninguna medicación concomitante. Para minimizar el riesgo de la sedación por vía oral es importante manejar pocos fármacos, evitar las combinaciones farmacológicas, y administrar el medicamento siguiendo un protocolo preestablecido (Tabla 1). Los fármacos que nosotros utilizamos habitualmente son hidroxicina diclorhidrato (Atarax®), alprazolam (Trankimazín®) y diacepam (Valium®). Si fracasamos en el intento de sedación no se debe buscar otra vía, asociar otra droga, ni aumentar la dosis; es preferible replantear el caso y adoptar una de estas medidas en una cita posterior.

Protocolo de sedación por vía oral

- Evitar la ingesta en las últimas 4 horas, para minimizar la emesis y facilitar la absorción del medicamento (excepto los diabéticos)
- Aplicar en una atmósfera de calma (mejor en el domicilio)
- Emplear refuerzos conductuales positivos
- Utilizar siempre anestesia local
- Si el paciente no colabora interrumpir la sesión (íno inducir una anestesia general en el gabinete!)
- No intentar la sedación si los antecedentes médicos la contraindican

HIDROXICINA DICLORHIDRATO (ATARAX®)

Actúa en regiones subcorticales específicas del sistema nervioso central, reduciendo su actividad. Tiene efecto ansiolítico, antiemético, antiespasmódico y antihistamínico. No provoca dependencia. Se absorbe muy rapidamente en el tracto gastrointestinal, observándose sus efectos a los 15-30 minutos de la ingestión. Aunque tiene un amplio margen de seguridad, puede presentar efectos secundarios como somnolencia (el más frecuente), laxitud, vértigo o hipotensión. Más raramente se han comunicado alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, constipación y dolor epigástrico). Excepcionalmente, a
dosis muy elevadas se han descrito convulsiones e hipertermia. Tiene efecto sinérgico con opiáceos y barbitúricos, debiendo reducir la dosis a la mitad en los pacientes que consumen estos fármacos.

Se presenta en comprimidos ranurados de 25 mg y en suspensión (2mg/ml). Nosotros lo utilizamos exclusivamente en niños, en la presentación de jarabe, ya que es más fácil de dosificar, lo toleran mejor, y a diferencia de los comprimidos no tiene lactosa. El jarabe se debe administrar antes de las comidas, solo o diluido en agua o zumo de frutas. Aunque para obtener el efecto sedante se recomienda una dosis de 0,6 mg/kg de peso, nosotros administramos dosis mayores (0,9-1 mg/kg), ya que nuestros pacientes suelen ser mayores de 5 años. Así, para un niño de 10 kg prescribimos 5ml (10 mg), que equivalen a una cucharadita de café, y para uno de 30 kg 15 ml (30 mg), que es la capacidad de una cucharada sopera. Recomendamos administrar el fármaco aproximadamente 30 minutos antes de la consulta y aconsejamos a los padres que traigan el jarabe, ya que en ocasiones su efecto es muy fugaz, en cuyo caso aplicamos una nueva dosis (la mitad de la dosis inicial) en el propio gabinete.

ALPRAZOLAM (TRANKIMAZÍN®)

Vázquez García E, Diz Dios P
Sedación Farmacológica por Vía Oral

Es una benzodiacepina con actividad ansiolítica. Se absorbe rápidamente y las concentraciones máximas en plasma se alcanzan 1 a 2 horas después de su administración. Su vida media es 12-15 horas y uno de sus metabolitos, el alfa hidroxi-alprazolam, tiene una cierta actividad biológica; además, algunos fármacos de uso común como la cimetidina y los antibióticos macrólidos pueden retrasar su aclaramiento, lo que debe tenerse en cuenta para planificar la reincorporación del paciente a su actividad social y/o laboral habituales (debe venir acompañado, no conducir vehículos, etc.). Este fármaco es especialmente útil en estados de ansiedad, tensión, irritabilidad y/o hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. En consecuencia lo prescribrimos en pacientes con neurosis de ansiedad y, de forma profiláctica, para minimizar el estrés en pacientes de riesgo como cardiópatas o epilépticos.

En los últimos años también lo administramos con buenos resultados a discapacitados psíquicos de comportamiento impredecible o con un grado limitado de colaboración. Sus efectos secundarios más comunes son somnolencia y aturdimiento. Menos frecuentemente se han descrito visión borrosa, cefalea, insomnio, temblores, descoordinación o alteraciones gastrointestinales. Otras complicaciones como agitación, alucinaciones, irritabilidad, disartria o disfunción sexual son excepcionales, y se asocian exclusivamente a tratamientos prolongados.
Se presenta en comprimidos de 0,25, 0,50, 1 y 2 mg. Habitualmente empleamos una dosis única de 0,50 mg 1 hora antes de la consulta.

En individuos de menos de 60 kg de peso que no reciben ninguna otra medicación en ocasiones prescribimos 0,25mg, repitiendo eventualmente la dosis al llegar al consultorio. Se ha sugerido que en pacientes tratados previamente con tranquilizantes menores, antidepresivos o hipnóticos, y en los diagnosticados de alcoholismo crónico, deberían aplicarse dosis mayores, pero nosotros no tenemos experiencia en este sentido, ya que paradójicamente el efecto depresor de las benzodiacepinas sobre el sistema nervisoso central se potencia en estas circunstancias.


DIACEPAM (VALIUM®)

Es una benzodiacepina que actúa sobre el sistema límbico, el tálamo y el hipotálamo. Tiene efecto ansiolítico, sedante, miorrelajante, anticonvulsivante y amnésico. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, alcanzándose el pico plasmático a los 30-90 minutos. Su eliminación se prolonga de 1 a 2 días, lo que debe tenerse en cuenta para la reinserción socio-laboral del paciente. El diacepam se recomienda para controlar la ansiedad, la agitación y la tensión psíquica secundarias a estados psiconeuróticos y trastornos situacionales transitorios. Habitualmente reservamos este medicamento
para pacientes muy irritables y poco colaboradores, y para aquellos que ya lo consumían de forma crónica por otras razones. Generalmente no lo empleamos en niños, ancianos, ni pacientes con afecciones hepáticas o renales, porque en ellos se prolongan significativamente los efectos del fármaco. Tampoco lo recomendamos en pacientes con distrofia muscular, hipotonía, compromiso respiratorio o cardiopatía severa. Sus efectos secundarios más comunes son dosis-dependientes e incluyen somnolencia, fatiga y debilidad muscular. Menos frecuentemente se observa confusión, diplopia, cefalea, disartria, alteraciones de la secreción salival, hipotensión o depresión circulatoria.

Se presenta en comprimidos ranurados de 5 y 10 mg que contienen lactosa. Las reacciones paradójicas son relativamente frecuentes en los niños, especialmente entre los que presentan rasgos autistas e hipercinéticos, por lo que en los últimos años hemos reducido considerablemente sus indicaciones en este colectivo (aunque ya previamente empleábamos casi exclusivamente la vía de administración rectal). En los adultos generalmente administramos 10 mg 1 hora antes de la consulta.


REFERENCIAS

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