Punto de Encuentro Nº 9 - Punto Científico

Romero MA, Balboa JL, Seoane
Departamento de Estomatología
Facultad de Medicina y Odontología, Santiago de Compostela.

El liquen plano es una enfermedad crónica, inflamatoria, de etiología desconocida que afecta a la piel y a las mucosas, especialmente a la mucosa oral, presentándose exclusivamente a la mucosa oral, presentándose exclusivamente en la especie humana. Su trascendencia clínica viene motivada por su elevada prevalencia (0,5 - 2,2%), su asociación a un gran número de entidades generalmente de naturaleza autoinmune y por su potencial de malignización, lo que ha permitido a la Organización Mundial de la Salud (OMS) etiquetar esta entidad como "estado precanceroso" (Andreasen JO, 1968; Scully C et al, 1985; Thorn JJ et al, 1988; García-Pola MJ et al, 1998).

El liquen plano oral (LPO) puede adoptar diferentes aspectos clínicos que pueden agruparse en tres formas clínicas: 1. reticular/placa que son usualmente asintomáticas, y otras dos variedades clínicas generalmente dolorosas, como son: 2. la atrófico/erosiva de apariencia rojiza por el adelgazamiento epitelial y 3. las lesiones ulcerativas donde existe pérdida de integridad epitelial (Fig. 1-2). El curso clínico tiende a la cronicidad, las remisiones espontáneas son infrecuentes y las exacerbaciones del proceso son comunes e impredecibles (Mccreary CE et, 1999; chan ES et al, 2000).

Los tratamientos empleados en el LPO que incluyen la administración tópica, intralesional y sistémica de corticoides, la ciclosporina tópica, los retinoides tópicos y sistémicos, los antimicrobianos, la azatioprina, la griseofulvina, la dapsona, el levamisol, la fenitoina, el tacrolimus y la fotoquimioterapia pueden reducir el dolor y la severidad de la lesión, pero no son curativos. Las remisiones completas post-tratamiento del LPO son especialmente infrecuentes en pacientes con lesiones erosivas y ulcerativas. Según esto, la intencionalidad terapéutica en el LPO va dirigida al alivio de los síntomas y estaría restringida a las formas clínicas erosivas y ulcerativas de la enfermedad (Mccreary CE et,, 1999, Chan ES et al, 2000; Mollaoglu N, 2000). Sin embargo, la revisión sistemática de la literatura sólo ha podido proporcionar una débil evidencia sobre la superioridad de diferentes tratamientos médicos sobre los placebos para paliar los síntomas secundarios al LPO (Chan ES et al, 2000).

Diferentes autores han propuesto pautas heterogéneas de conducta frente al LPO. Sin embargo, existe concordancia en cuanto a la aproximación general al tratamiento. Una vez confirmado el diagnóstico se procede a la eliminación de los factores irritativos (alcohol y tabaco, fracturas dentales, prótesis desajustadas, amalgamas y placa bacteriana). También debemos considerar la sustitución de fármacos, especialmente antiinflamatorios, si los creemos implicados en las reacciones liquenoides.

La fase farmacológica del tratamiento se basa en el empleo de corticoides tópicos o sistémicos. El liquen plano reticular asintomático solo precisa de seguimiento periódico semestral. Sin embargo ante lesiones atrófico-erosivas focales empleamos corticoterapia tópica con acetónico de triamcinolona 0,1% o un corticoide de mayor potencia (dipropianato de clobetasol al 0,05%). Estas cremas se aplican 3 veces al día mientras persistan las lesiones y deben acompañarse de fármacos antimicóticos que prevengan las candidiasis asociadas. Si las lesiones no ceden podemos utilizar infiltraciones con corticoides intralesionales (acetónido de triamcinolona - 10 a 20 mg/ml-). Ante lesiones extensas es posible utilizar estos corticoides en soluciones acuosas y efectuar 3 enjuagues diarios (sin tragar).

Ante el fracaso de la terapia tópica recurrimos a la corticoterapia sistémica; prednisona 30-80 mg/día. Preferiblemente en una dosis única matutina durante 2 o 3 semanas y retirar el fármaco paulatinamente.

Cuando la terapia esteroidea es ineficaz es posible emplear otros fármacos (ciclosporina, hidroxicloroquina, inmunosupresores, tacrolimus y fototerapia). Sin embargo el adecuado manejo de estos fármacos requiere una formación especializada (Tabla 1)

Otra posibilidad sería el tratamiento quirúrgico, sin embargo el abordaje quirúrgico no debe ser el tratamiento inicial para una patología inflamatoria, mediada inmunológicamente y con alta tendencia a la recidiva lesional. En este sentido, la cirugía no parece ser el tratamiento deseable para las formas clínicas atrófico-erosivas o ulcerativas, donde el epitelio se encuentra adelgazado o denudado. En cualquier caso, también se ha descrito la escisión quirúrgica de lesiones de LPO con mínimas complicaciones y escasas recidivas (Emslie ES et al, 1970; Vedtofte et al, 1987).

Pini Prato et al, demostraron que cuando se trasplantan tejidos con lesiones de liquen plano a un área sana se reproducen lesiones idénticas en el punto receptor. En cambio, si se trasplantan tejidos sanos a un área con lesiones, ésta permanece libre de ellas y clínicamente sana. Este suceso se explicaría porqué las capas basales epiteliales del injerto permanecen intactas y representan el foco de reepitelización (Edel A, 1974; Lange DE, 1974). Las células epiteliales nuevas migran y proliferan generando un nuevo epitelio (Carranza FA et al, 1984).Existen descripciones aisladas de LPO gingival (encía adherida) tratado mediante injertos gingivales autógenos libres con una buena respuesta terapéutica y sin recidivas en largos periodos de seguimiento (Tamizi M et al, 1992).

Existe controversia en cuanto al empleo del láser CO2 en el tratamiento de formas atrófico-erosivas, sintomáticas de LPO. Se ha publicado previamente, que el tratamiento con láser CO2 vaporizando las lesiones a 5 watios (Lohs Hs, 1992) o a 10-15 watios, con un haz luminoso desfocalizado y en modo continuo es capaz de proporcionar una mejoría inmediata, aliviando las sensaciones urentes e incrementando la tolerancia a las comidas picantes, en estos pacientes (Catone GA, 1997). Es por esto, por lo que se ha propuesto su empleo como tratamiento paliativo asociado a la medicación tópica o sistémica. Por el contrario, diferentes autores desaconsejan su uso, basándose en la alta frecuencia de recidiva de los LPO atrófico/erosivos pos-tratamiento con láser CO2 (Frame JW et al, 1984). Sin embargo, la escasez de pacientes con LPO tratados con láser CO2 y la inexistencia de ensayos clínicos aleatorizados, no proporcionan evidencia acerca de la verdadera efectividad terapéutica de este procedimiento.

Existe un mayor consenso en cuanto al tratamiento quirúrgico del LPO "en placas". Se trata de una forma clínica difícilmente diferenciable de las leucoplasias homogéneas, que puede aparecer sobre lesiones preexistentes de LPO, preferentemente en pacientes fumadores de tabaco (Brizker SL, 1994; Mallaoglu N, 2000). Son lesiones asintomáticas, que ocasionalmente pueden ser multifocales y suelen asentar en el dorso de la lengua y en las mucosas yugales. En esta infrecuente variedad clínica del LPO (7%), las mejores respuestas terapéuticas se han obtenido mediante el tratamiento quirúrgico; bien mediante crioterapia (Leopard PJ et al, 1974; Tal H et al, 1986) o mediante el empleo del láser CO2 vaporizando las lesiones a una potencia de 10 vatios, con un haz desfocalizado en modo continuo. Sin embargo, se ha observado con una frecuencia del 35% la persistencia de úlceras de cicatrización al mes de finalizar el tratamiento y una alta frecuencia de recidiva lesional (41,5%) al año de seguimiento (Huerta N et al, 1999).

En este momento se desconoce la verdadera efectividad de los tratamientos quirúrgicos en el LPO. No existen ensayos clínicos que hayan evaluado esta modalidad terapéutica y los estudios descriptivos lo hacen sobre un pequeño número de pacientes. En cualquier caso, la cirugía parece tener una aplicación muy limitada en el manejo de los pacientes con LPO y estaría restringida al tratamiento del LPO en placas.

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* Profesor Asociado del Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

** Alumno Máster de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid

Correspondencia:
Juan Blanco Carrión
C/ República El Salvador 3- 1º C. 15702 Santiago de Compostela
e-mail: jcarrion@infomed.es

Las recesiones gingivales son un hallazgo clínico muy frecuente que a menudo ocasionan problemas estéticos para nuestros pacientes o no les permite mantener un buen control de placa en estas zonas, lo cual puede derivar en sensibilidades o incluso en caries.

Para su tratamiento se han diseñado diversas técnicas de cirugía mucogingival, siendo los injertos libres (epitelio/conectivo o conectivo sólo) las técnicas que hoy por hoy ofrecen mayor porcentaje de éxitos y mayor predictibilidad.

Gingival recession is a very often clinic complaint which frecuently cause esthetic problems to our patients or do not allow them keeping a good plaque control in these areas which can lead to sensibility or even decay.

For their treatmen, some techniques of mucogingival surgery have been designed, being the soft tissue free graft (epithelium/connective or connective) so far, the one that offers better percentage of success as well as greater predictability.

La estética es hoy por hoy uno de los motivos de consulta más importante y frecuente que llevan a los pacientes a nuestras clínicas. La periodoncia no es ajena a esta demanda, pues no en vano Miller introdujo en 1988 el concepto de "cirugía plástica periodontal" donde se incluyen los procedimientos quirúrgicos (tabla 1) realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos de desarrollo, traumáticos o como consecuencia de enfermedad, en la encía, mucosa o hueso. La cirugía mucogingival (referida exclusivamente a técnicas de injertos de encía), la cual aparece definida en el "glosario de términos" de 1992 como "el conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes", es parte por tanto de la cirugía plástica periodontal.

Los injertos de encía entrarían dentro de la llamada cirugía mucongingival y aunque se realizan injertos de modo preventivo (ortodoncia, preparaciones de márgenes subgingivales) y/o funcional (sensibilidades térmicas, a los sápidos o al simple contacto), en muchas ocasiones se trata de razones mayoritariamente estéticas.

La indicación más frecuente de los injertos de encía son las recesiones gingivales. Guinard y Caffese (1977) las definían como "denudaciones parciales de una raíz debidas a la migración apical del margen gingival", esto supone pérdida de encía queratinizada y exposición de la superficie radicular. Se trata de un hallazgo clínico muy frecuente, incluso en países muy desarrollados y con un buen control de placa (Löe 1992, Serino 1994).

De acuerdo a Hall (1977) podemos diferenciar entre factores predisponentes, que serían aquellos condicionantes anatómicos que influirían sobre la posición y estabilidad del margen gingival; y factores desencadenantes o determinantes, que incidirían directamente en los anteriores provocando la recesión gingival (tabla 2).

La clasificación de las recesiones gingivales que actualmente se considera más válida es la de Miller (1985) que las clasificaba desde un punto de vista clínico en cuatro clases (tabla 3). Esta clasificación la realizaba atendiendo a la situación del margen más apical de la recesión respecto a la línea mucogingival y a la cantidad de tejido perdido (encía y hueso) en las zonas interproximales adyacentes a la recesión. Al mismo tiempo, pronosticaba el éxito terapéutico de cada clase, considerando un recubrimiento total en las clase I y II, un recubrimiento parcial de la raíz expuesta en las clases III y en la clase IV consideraba que no se podía realizar recubrimiento radicular, pero sí aumentar la banda de encía queratinizada.

Miller (1985) define recubrimiento radicular completo, después de la cicatrización total de la zona, cuando se consigue situar el margen gingival a nivel de la línea amelocementaria, el surco gingival tiene una profundidad de sondaje inferior a los dos milímetros y no hay sangrado al sondaje. Algunos autores proclaman que esta cobertura radicular puede ser alcanzada bien de forma primaria (Miller 1985), o bien de forma secundaria como describía Goldman (1964) como "creeping attachment" al referirse a la migración que sufría el margen gingival en sentido coronal en los meses posteriores a la cicatrización. Migración que se puede producir incluso hasta los nueve meses posteriores a la cirugía (Harris 1997).

A lo largo de las últimas décadas se ha discutido sobre la necesidad o no de una mínima banda de encía queratinizada en torno a los dientes para mantener su salud periodontal y sobre cuantos milímetros serían necesarios. Así, diversos autores como Corn y cols. (1962), Lang y Loe (1972) o Maynard y Wilson (1979) realizaban distintos apuntes basándoses en sus observaciones clínicas.

Sin embargo Dorfman y cols. (1982) afirmaron que era posible mantener los niveles de inserción periodontal incluso en ausencia de encía queratinizada siempre que se mantuviese un adecuado control de placa.

Por otro lado Wenströn y Lindhe (1983) realizaban un estudio histológico experimental en perros en donde estudiaban la relación de la cantidad de encía adherida con el grado de inflamación gingival. Estos autores no encontraban diferencias en el volumen del infiltrado inflamatorio entre zonas con bandas anchas o estrechas de encía queratinizada, simplemente eran más visibles clínicamente debido a un menor grosor de los tejidos gingivales en las zonas con banda estrecha de encía queratinizada.

Posteriormente estudios clínicos longitudinales como los de Kennedy (1985), Schoo y Van der Velden (1985), Salkin (1987), Wennströn (1987), Freedman (1992), confirmaban que no es necesario una cantidad mínima de encía queratinizada para conservar la salud periodontal, siendo en la actualidad más correcto indicarlo como encía queratinizada adecuada o inadecuada.

Las técnicas descritas en la literatura para realizar tratamientos de recubrimiento radicular son múltiples, clasificándose en dos grandes grupos:

   - Injerto de desplazamiento lateral.
   - Injerto de doble papila.
   - Injerto oblicuo rotado.
   - Injerto de desplazamiento coronal.
   - Injerto semilunar desplazado coronalmente.
   - Injerto desplazado coronalmente y regeneración tisular guiada.

- Injerto libre de encía (epitelio y conectivo).
- Injerto de tejido conectivo.

Respecto a qué técnica es más predecible en cada caso, va a depender de una correcta indicación, basada en: profundidad y anchura de la recesión, viabilidad de la zona donante, presencia de inserciones musculares y estética.

Aunque no hay muchos estudios comparativos la literatura demuestra que los mejores resultados se obtienen con injertos de tejido conectivo.

En la primera Reunión Europea de Periodoncia (1993) se acordaron las siguientes indicaciones de cirugía mucogingival:

-- Motivaciones estéticas.
-- Aquellas situaciones en las cuales al paciente le resulte difícil un adecuado control de placa en la zona de la recesión y que se pueda mejorar modificando el contorno del margen gingival.
-- Previo a tratamiento ortodóncico, en dientes con una encía vestibular fina, cuando se prevé que como consecuencia del movimiento del diente se pueda provocar una dehiscencia ósea.

Paciente varón de 28 años de edad cuyo motivo de consulta es la retracción gingival que presenta en el sextante V a nivel de 31 (clase II de Miller) (Fig. 1 y 2). Se decide realizar un injerto libre de encía debido a la sensibilidad radicular que presenta y a la dificultad para mantener el margen gingival libre de inflamación (Fig 2), mediante la técnicca descrita por Miller (1982), para lo cual se toma un injerto de espesor total (epitelio/conectivo) de la zona palatina y se coloca en la zona radicular receptora previo raspaje y alisado de la misma. Se sutura mediante la técnica de Holbrook (1983), con puntos simples en asa a nivel de los bordes y colchoneros cruzados a periostio (Fig. 3). A los siete días se elimina la sutura y tres meses después observamos la perfecta maduración del tejido y el recubrimiento total de la retracción (Fig. 4).

El problema de la recesión gingival ha sido tratado mediante una amplia variedad de técnicas quirúrgicas pretendiendo ganar encía queratinizada primero y postgeriormente tratando de conseguir recubrimiento radicular. Los primeros intentos se realizaron mediante "colgajos pediculados" como el colgajo pediculado lateral presentado por Grupe y Warren (1956), al que posteriormente se sumarían diversas modificaciones. Estos colgajos pueden dividirse, según la dirección de desplazamiento, en colgajos rotados o colgajos desplazados coronalmente. Entre los inconvenientes de este tipo de técnica destaca la necesidad de una suficiente banda de encía queratinizada en la región adyacente a la recesión y el no poder tratar recesiones múltiples. De igual modo, la estética y su relativa facilidad técnica destacarían entre sus ventajas.

Si no disponemos de un adecuado tejido donante en la zona adyacente, debemos recurrir a los injertos de encía. Los primeros en desarrollarse fueron los llamados "injertos libres de encía" (epitelio-conectivo). Björn (1963) introdujo la técnica del injerto gingival libre autógeno, aunque serían Sullivan y Atkins los que describirían detalladamente el procedimiento. Posteriormente se sumarían diversas modificaciones (Miller 1982). Entre los inconvenientes de este tipo de injertos destacan sus problemas estéticos (rugets palatinos) y el delicado postoperatorio del paladar. Salvo Miller (1985), el resto de los autores han descrito peores resultados que con otras técnicas.

Posteriormente, y con un desarrollo más o menos paralelo aparecieron los "injertos de tejido conectivo subepitelial". Este tipo de injertos se fundamentan en los estudios de Karring y cols. (1972) y en los de Stambaugh y Gordon (1974), que demostraban en modelos animales que las características del tejido epitelial vienen determinadas genéticamente por el tejido conectivo subyacente.

Esta técnica, descrita por Edel (1974) y popularizada por Langer y Langer (1985), constituye, a pesar de sus diversas modificaciones, la técnica de cirugía mucogingival de elección a la hora de enfrentarnos a una recesión gingival, sobre todo si buscamos cobertura radicular y estética.

-- Estética: evitamos el aspecto queloide de los injertos palatinos epitelizados.

-- Doble aporte sanguíneo al colgajo: por un lado el periostio y por otro el colgajo que cubre el injerto, lo cual aumenta la supervivencia del injerto.

-- Menores molestias postoperatorias: la herida palatina cicatriza por primera intención.

-- Se puede combinar con otras técnicas quirúrgicas de colgajos mucosos o gingivoplastias para mejorar la estética y/o los resultados en general.

-- Posee una alta predictibilidad y ha demostrado su eficacia incluso en pacientes fumadores Harris 1997).

-- Sin embargo, se trata de una técncia más complicada y, en ocasiones, no poseemos suficiente espesor de tejido conectivo en el paladar.

Tinti y cols. (1990), aplicaban los principios de la regeneración tisular guiada al tratamiento de las recesiones gingivales, numerosos han sido los intentos por lograr mejores resultados frente a la cirugía mucogingival. Aunque el objetivo de esta técnica sea el conseguir "nueva inserción", no se han conseguido coberturas radiculares similares a los tratamientos con injertos libres de encía. Sin embargo, se debería valorar el pronóstico del diente a largo plazo frente a ambas técnicas.

David Suárez Quintanilla * Mónica Suquía Altolaguirre ** Mayte Abeleira Pazos *** Paula da Torre Arca ****

   * Catedrático de Ortodoncia da Universidade de Santiago
   ** Master de Ortodoncia por la Universidad de Valencia y la CH. Tweed Foundation (EEUU).
   *** Master de Ortodoncia y Profesora Axudante da Universidade de Santiago.
   **** Master en Odontología Integrada Pediátrica. Alumna del Master de Ortodoncia

Al igual que nuestra profesión evoluciona también lo hace la sociedad, es más, es esta última y sus necesidades de estética y salud bucodental la que en última instancia modela nuestro quehacer clínico. Es el progreso de esa sociedad la que pone en nuestras manos los avances tecnológicos que nos permitan racionalizar y refinar nuestras técnicas. Pero en el inconsciente colectivo de esa sociedad, de esa masa en el sentido orteguiano del término, que demanda nuevas expectativas para su sonrisa o la de sus hijos también se generan nuevas exigencias; queren ortodoncia pero que dure, moleste y cueste poco y sus resultados sean excelentes y duraderos. Esta dinámica social nos obliga a replantearnos continuamente nuestro modo de ejercer la ortodoncia tratando de encontrar las técnicas más eficaces y eficientes que dejen contento al paciente y a nosotros.

Cuando un clínico decide realizar tratamientos de ortodoncia con aparatología fija multibrackets ha de tomar varias decisiones sobre la técnica y los materiales a utilizar. Es una decisión importante ya que el posterior cambio de técnica, tipo o prescripción de brackets y secuencia de alambres supone un importante trastorno clínico. En numerosas ocasiones la decisión de la técnica o el material a utilizar esta más en función de los aparatos utilizados durante la formación académica y clínica, la corriente ortodóncica dominante del momento o la moda que de aspectos más científicos. Nuestro conocimiento de la importancia de la forma, diseño y prescripción de cada uno de los brackets que vamos a utilizar contrasta con la escasa reflexión sobre su selección1. Es el consejo de profesores, clínicos con mayor experiencia, compañeros, el representante del laboratorio o cuestiones más crematísticas los que van a determinar una de las decisiones clínicas más importantes de nuestra vida profesional.

Al clínico le asaltan, o debieran asaltarle, continuamente las siguientes cuestiones ¿Por qué utilizo estos brackets y no otros? ¿Qué ventajas reales presentan? Si todos los brackets parecen iguales ¿por qué no comprar los más barátos? ¿Por qué utilizo brackets preajustados y no estándar? ¿Por qué empleo la prescripción de Ricketts, Andrews o Roth y no otra? ¿Por qué empleo ranura de 0.018" y no de 0.022"? ¿Qué nuevos alambres pienso utilizar y qué ventajas parecen ofrecerme? ¿He de plantearme el modificar la biomecánica para los nuevos alambres? Con las ventajas que representan los nuevos alambres ¿He de cambiar la dinámica clínica, la duración estimada de tratamiento y la periodicidad de las visitas? etc.

Nosotros hemos desarrollado y estandarizado una técnica, en colaboración con Rocky Mountain Orthodontics (Denver), tratando de combinar las indiscutibles ventajas que presentan los nuevos alambres de ortodoncia, y en concreto sus propiedades termo y superelásticas, con un nuevo diseño de bracket más versátil que proporciona un mejor deslizamiento, un mayor rango de movimiento dentario (minimizado movimientos parásitos e indeseables que pudieran lesionar las raíces o su soporte periodontal) y un control selectivo e individual del anclaje 1-4)

La Técnica de Arco Recto de Baja Fricción trata de utilizar los recursos tecnológicos con los que cuenta hoy la ortodoncia para realizar tratamientos más rápidos, cómodos, sencillos y ergonómicos, sumando la eficacia y eficiencia del diseño del bracket Sinergy (RMO) a las ventajas de las últimas aleaciones de Niquel-Titanio termo y superelástico. Nuestro objetivo es procurar que sea únicamente la propia biología del movimiento dentario, la necesidad de remodelación tisular, la que nos condicione la duración y las visitas de nuestros tratamientos de ortodoncia.

¿Por qué seguimos trabajando con brackets y alambres trasnochados que limitan la efectividad y rapidez de nuestros tratamientos? ¿Por qué realizar constantes cambios de arcos cada mes cuando los arcos de NiTi-S "funcionan" y permanecer activos durante más de 45 días y el mismo arco de puede "reactivar" fuera de boca antes de volverlo a ligar a los brackets? ¿Sabemos como sacar todo el jugo clínico a las nuevas aleaciones? ¿Somos conscientes de las grandes ventajas, por ejemplo, de la termoelasticidad, los alambres trifásicos de NiTiCobre, los alambres con tres áreas distintas de rigidez/elasticidad (manufacturados por tratamiento calórico diferencial), los últimos arcos de TMA de baja fricción por bombardeo iónico o de Niobium para detallado oclusal final ? ¿Por qué continuamos con antiguas "recetas de cocina" para la selección de arcos cuando hoy se necesitan menos, pero mejores arcos por tratamiento?

Muchos clínicos no utilizan estos nuevos alambres y aducen motivos económicos sin sopesar que su correcto empleo le va a suponer: mayor comodidad y confort para el paciente ( la superelasticidad por la gradual y uniforme transformación de la estructura martensítica o austenítica y su carácter de reversibilidad por la temperatura o el trabajo en frío hace más fisiológico el movimiento dentario ortodóncico), la reducción de la duración del tratamiento, disminución del número de visitas (ya que estas se ha de espaciar más para dar tiempo a los alambre a "expresarse" totalmente), menor tiempo de sillón en cada visita (en muchas de ellas únicamente es necesario realizar pequeños ajustes en el arco o cambiar las ligaduras, una vez "reactivado" el arco por simple estiramiento fuera de la boca y con ayuda de frío (spray, hielo, etc) y un menor número de arcos por tratamiento. Además de todas estas ventajas los nuevos alambres, en combinación con el bracket Sinergy (RMO), permite una gran simplificación biomecánica eliminando la necesidad de realizar numerosas y complicadas dobleces y resortes y haciendo del deslizamiento frente al desplazamiento, nuestro principal aliado terapéutico^3-4.

Sin entrar en bases biológicas, objetivos terapéuticos ni detalles excesivamente técnicos y con la brevedad a que obliga este artículo pasaré a justificar el por qué de nuestra técncia de Arco Recto de Baja Fricción Sistema Sinergy y la secuencia de arcos empleada:

Al igual que en el mundo del automóvil se entiende por concept-car un nuevo vehículo que desarrolla una filosofía diferente con numerosas innovaciones tecnológicas y nuevas aportaciones originales en diseño y distribución de elementos y espacios, marcando el camino futuro para otros automóviles, consideramos que el Sínergy es un concept-bracket, no una mera copia, con ligeras variaciones de brackets anteriores. Es un bracket que introduce elementos originales y diferenciadores sin hacer su manejo diferente, más difícil o su precio mucho más elevado (como ocurre con los brackets de autocierre).

Las principales ventajas que presenta frente a los brackets convencionales preajustados son 1-4.

1º- El diseño de su ranura y la sobreelevación de sus bordes permite, cuando lo que nos interesa es el máximo deslizamiento, evitar el contacto ligadura-alambre que produce la principal fuerza de fricción y por tanto el principal freno al libre desplazamiento del diente. En caso de que ese diente individual requiera de mayor anclaje y de menor movimiento sólo tenemos que cambiar la disposición de la ligadura. Esta es una de las grandes aportaciones de los diseñadores del bracket: permitir controlar la "expresión" del alambre y el movimiento individual de cada diente con el simple hecho de ligar de una u otra manera el alambre al bracket. También permite ligar en el centro o en 2 extremos para controlar mejor las rotaciones.

2º - El fondo y los extremos de la ranura son redondeados y esto permite iniciar el tratamiento con arcos rectangulares pues no se generan los pares de fuerzas y movimientos indeseables y excesivos de las raíces como ocurre en los convencionales donde la ranura o slot finaliza en ángulos de 90º. La fricción sobre el fondo de la ranura también disminuye a diferencia de lo que acontece con brackets convencionales de fondo plano donde la fricción acero-TMA (B-Titanio) pueda dar lugar a la denominada "soldadura en frio" que en la práctica no solo limita sino impide el movimiento dentario. Combinando esta propiedad del Sínergy con una ranura ancha de 0.022" ó 0.017" x 0.025" lo que acorta extraordinariamente las fases iniciales del tratamiento.

3º - Presenta además la ventaja de ser n bracket de arco de canto preajustado de alta calidad y precio adecuado (en relación a otros brackets supuestamente más sofisticados como los de autocierre) que no necesita de ningún curso ni entrenamiento especial para su manejo clínico y del que existen todas las prescripciones más comunes en inclinación de 1º y 2º orden, torsión, sobrecorrección, etc: Bioprogresiva clásica y Trimórfica, RM Ricketts, B. Bench, Straight Wire de Roth, Level Anchorage, etc.

En colaboración con el Departamento de Matemática Aplicada de la USC dirigido por el Prof. Juan Viaño Rey hemos realizado una investigación con FEM (modelización con elementos finitos) para estudiar el comportamiento de diferentes calibres de alambre sobre el bracket convencional y el Sínergy, encontrando en este último una mejor y más uniforme distribución de tensiones.

Como anteriormente comentamos en los últimos cinco años han sido innumerables las novedades aparecidas en el campo de los alambres ortodóncicos, el principal "motor" de nuestros aparatos. La superelasticidad, es decir la propiedad por la que los alambres preformados son capaces de ejercer una fuerza constante y conocida independientemente de la deformación que en ellos hallamos producido, unida a la termoelasticidad de aleaciones trifásicas más estables, como las de niquel-titanio-cobre, han revolucionado y acortado en visitas y tiempo total nuestros tratamientos. Pensemos que hace 15 años alinear una arcada con un índice moderado de irregularidad requería resortes, alambres trenzados, alambres de NiTi no superelástico y se consumía más del doble de tiempo (unos 4 meses) que hoy (1.5 meses). Hasta que nosotros no empezamos a utilizar la combinación Sínergy-alambre termoelástico rectangular nunca iniciábamos un tratamiento con alambre rectangular y por este simple hecho hoy acortamos inicialmente, en un caso convencional, 2 meses de tratamiento.

Si bien algunos alambres y aleaciones clásicas, como el acero inoxidable de diferentes temples, siguen siendo imprescindibles, hemos de mandar al baúl de los recuerdos, por el bien de nuestros pacientes y nuestra efectividad y eficacia clínica los alambres y diseños biomecánicos trasnochados.

La selección la vamos a realizar en función de los problemas y objetivos de cada fase centrándonos sucesivamente en:

Solución: Alinear coronas y raíces (generalmente coronas más divergentes que raíces)

Valoración: Índice de irregularidad (suma de las distancias entre puntos de contacto)

Problema: Curva de Spee no plana o ligera (marcada y/o invertida en 1 o ambas arcadas).

Solución: Intrusión o extrusión anterior (incisiva) o posterior (molar). Empleamos arcos de de acero o NiTi-térmico con loops y curva de Spee y en casos con mayor sobremordida y tendencia a crecimiento horizontal (braquifaciales) TMA con loops de ajuste intraoral.

Problema: Existen espacios secundarios a extracciones, expansión (REM, Quadhelix, etc) o distalamiento (TEX, Barra Palatina, Péndulo, Distaladores, etc).

Solución: Según las necesidades de anclaje. En casos de máximo-medio anclaje en Clase I y II se distalan caninos por deslizamiento (cadeneta elástica) y se cierra con resorte preformado en distal del lateral y arcos rectangulares de 0.019 x 0.025" (ranura de 0.022").

Problema: Persisten pequeñas irregularidades en los dientes y falta detallar la oclusión.

Solución: En primer lugar reevaluar detenidamente y con la técnica adecuada la posición de cada bracket y reemplazar los que estén mal colocados. Con un arco grueso y rígido pero con suficiente elasticidad y amplitud de trabajo para que pueda doblarse hacer en boca con ayuda de un alicate convencional o especial (Angle 442, Weingart, Omegas, Escalón, etc.) las dobleces de compensación necesarias. Nosotros recomendamos para la terminación el TMA de 0.019 x 0.025 (tipo Bendalloy) y consideramos excelente para este fin el Niobium (Ormco).

Valoración: Tomar una impresión con brackets antes de acabar y realizar una autocrítica de la posición de los brackets y la oclusión.

Es cierto que cada paciente y cada maloclusión es una entidad diferente y diferenciada que hemos de saber individualizar con nuestro diagnóstico y plan de tratamiento, pero no es menos cierto que la clínica de ortodoncia requiere una mínima estandarización de medios y procedimientos que puedan asegurar un estandar de calidad con la máxima comodidad para el paciente (en tiempo, visitas, molestias, problemas secundarios de reabsorción radicular, economía, etc) y el mínimo esfuerzo para el profesional y su personal auxiliar. No hemos de olvidar que hoy los pacientes demandan tratamientos rápidos, efectivos, seguros, de resultados relativamente predecibles y económicos. Un excelente diagnóstico y plan de tratamiento unido a una técnica depurada y el empleo de los materiales adecuados es el primer paso en el camino de la excelencia clínica


Fig. 1. Bracket Sínergy con alambre de 0.017 x 0.025" (lupa x 20): se puede observar la holgura del alambre y el juego que permite la ranura en sus extremos redondeados y abiertos lo que hace posible el alineamiento con alambres rectangulares y de un calibre considerable	Fig. 2. Detalle del extremo de la ranura del Sínergy (lupa x 60) donde se aprecia la redondez de la misma que evita los pares de fuerza iniciales al insertar alambres rectangulares. Este diseño permite la nivelación inicial con arcos relativamente gruesos, pero flexibles, sin producir un excesivo movimiento radicular.

Fig. 3. Cuando ligamos en el centro el Sínergy (lupa x15) el diseño sobreelevado de los bordes de la ranura impiden el contacto alambre - ligadura elástica (flecha)	Fig. 4. Ligando el forma de "0" favorecemos el contacto alambre-ligadura aumentando la fricción (flechas rojas), dificultando el movimiento dentario e incrementando el anclaje (flecha amarilla)

Fig. 5 - Cuando interesa trasmitir toda la información del arco de alambre al diente podemos ligar en forma de "8" como hicimos en este caso en el 11 y 21 para controlar la torsión.	Fig. 6 - Si interesa distalar ligamos en el centro (caso del 13) y si interesa mantener inclinación y torsión ligamos en "8" (caso del 11).

Fig. 7 - La biomecánica de la Técnica Sinérgica de Baja Fricción disminuye, en comparación con otras técnicas como el Arco Recto de Roth o Bennett y McLaughlin la necesidad de realizar extracciones. Combinamos con nuestra técncia sistemas de distalamiento y expansión tipo Péndulo de Hilgers y de desgaste o recontorneado interproximal	Fig. 8 - Cabezal mecánico con fresa diseñada por nosotros para recontorneado interproximal de la casa Intensive (Suiza).

Fig. 9 - El recontorneado interproximal o striping con el sistema Intensive es rápido, efectivo, seguro y poco molesto para el paciente.	Fig. 10 - Análisis mediante Elementos Finitos (FEM) de las presiones ejercidas por un alambre de 0.019 x 0.025" de NiTi térmico de fuerza light sobre un bracket gemelo preajustado convencional de un 11. Las presiones, como corrobora la clínica, se centran en los extremos de la ranura produciendo un par de fuerzas que bloquea el movimiento y en el peor de los casos produce un exagerado y nocivo movimiento de la raíz.

Fig. 11 - El experimento anterior empleando un bracket Sínergy modelado 3D por láser. Las fuerzas se reparten más uniformemente por ranura y arco no apareciendo fuerzas excesivas en los bordes de la ranura. No se produce par de fuerzas.	Fig. 12 - Si eliminamos el alambre para ver con detalle lo que ocurre en la ranura se aprecia una distribucción homogénea de las fuerzas y las zonas de mayor presión alambre-ranura se sitúan en el centro de la misma.

Fig 13. Cuando el tratamiento matemático anterior lo aplicamos sobre el bracket convencional se aprecia perfectamente la presión en los bordes externos de la ranura lo que condiciona la aparición de un par de fuerzas, el excesivo movimiento coronal e impide iniciar nuestro tratamiento con alambres rectangulares como en el caso del Sínergy	Fig. 14. Existe una extraordinaria coincidencia entre los resultados matemáticos y la clínica. En este detalle podemos apreciar como un alambre de NiTi térmico de 0.0017 x 0.025" puede ajustarse inicialmente y sin problemas en un 13 alto y vestibulizado.

Fig. 15. Arcos de cierre preformados de NiTi rígidos. Los caninos superiores se distalan con facilidad y buen control tridimensional con cadenetas sobre el arco de 0.019 x 0.025 "	Fig. 16 - Se puede favorecer el distalamiento canino y la corrección de la Clase II mediante elásticos intermaxilares.

Fig 17 - Tratamiento de Clase II 2- sin extracciones con Arco Recto de Baja Fricción, brackets Sinergy, arcos preformados y striping: inicio (a), mitad (b) y terminación (c)

Fig. 18 - El caso anterior vista lateral derecha con arcos de cierre preformados de TMA de 0.017 x 0.025 y NiTi de 0.019 x 0.025"	Fig. 19 - Caso de Clase I con extracciones y anclaje medio: inicio (A), arco trenzado de NiTi (Turbo de Ormco) de 0.017 x 0.025" (B), arcos de estabilización de acero y elásticos (C) y terminación (D).

CONCEPTOS ACTUALES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE FÉRULAS OCLUSALES EN DISFUNCIÓN TÉMPOROMANDIBULAR

Dr. José L. de la Hoz Aizpurúa.
Médico Estomatólogo. Doctor of Dental Surgery.

Dentro de las diferentes opciones terapéuticas para el manejo de pacientes con disfunción temporomandibular (DTM) y Dolor Orofacial (DO), la medicina física ocupa un lugar destacado. Las técnicas de fisioterapia, biofeedback, Acupuntura, Electromedicina y la utilización de diferentes tipos de Ortosis forman parte del Armamentarium diario de todo profesional que se dedique al estudio y tratamiento de estos procesos.

En este artículo se realiza una revisión actualizada de los conceptos básicos sobre la utilización de las férulas oclusales en el manejo terapéutico de pacientes con DTM.

La Ortótica es la ciencia que se dedica al estudio y confección de aparatos ortopédicos, denominados Ortosis, Las Ortosis tienen como propósito prevenir o corregir deformidades ortopédicas así como mejorar la función de las partes móviles del cuerpo.

En el campo de la DTM, las ortosis más utilizadas son las férulas oclusales, aparatos removibles elaborados normalmente con resina acrílica dura, que ajustan sobre las piezas dentarias de uno de los maxilares, estableciendo un determinado esquema oclusal, específico según el diseño y los objetivos que persiga dicha férula.

Aunque el término férula (aparato ortopédico que impide el movimiento de una articulación o que sirve para la fijación de partes desplazadas o movibles) no refleja adecuadamente el objetivo de estos dispositivos en DTM y DO, su utilización histórica junto con su efecto beneficioso, reparador y relajante sobre las estructuras del Sistema Estomatognático (SE) han validado su uso entre la comunidad odontológica.

Las férulas oclusales son útiles tanto en el diagnóstico etiológico como en el tratamiento de algunos procesos de DTM. Sus objetivos principales son:

- estabilizar y mejorar la función de la articulación témporomandibular (ATM).

- normalizar la actividad de la musculatura masticatoria mejorando, por tanto, el funcionamiento SE.

- proteger las piezas dentarias o las restauraciones de los efectos de la carga parafuncional traumática.

- como elementos coadyuvantes en el establecimiento diagnóstico de una relación músculoesquelética maxilomandibular estable y reroducible previa a tratamientos complejos de Odontologia Restauradora.

En la actualidad, aún no se sabe con certeza cuál es el mecanismo o mecanismos por los cuales funcionan las férulas. No obstante se han formulado varias hipótesis:

- pacificación neuromuscular: los estudios realizados sobre los efectos de las férulas de estabilización en el sistema neuromuscular en pacientes con alteraciones funcionales del SE indican que estas restablecen la simetría, mejoran la actividad postural en la musculatura masticatoria y reducen la actividad del músculo masetero durante el apretamiento máximo ^1,2.

- aumento de la dimensión vertical que, según los estudios ^{3, 4,} produce una disminución de la actividad muscular. Este, en cualquier caso, sería un efecto transitorio, debido a la magnífica capacidad del SE para adaptarse a los cambios de dimensión vertical en periodos relativamente cortos de tiempo ⁵.

- mejoría en las relaciones maxilomandibulares (teoría del "desengranaje" oclusal): el establecimiento de un plano oclusal ideal y de unos contactos dentarios simétricos y armónicos en la Posición Músculoesquelética Estable, permite la normalización de la estimulación y transmisión propioceptiva al Sistema Nervioso Central lo cual favorece la relajación muscular y tiene un efecto beneficioso frente a la inflamación tisular.

- alertamiento cognitivo: la férula sirve como recordatorio al paciente de la conveniencia de relajar la musculatura masticatoria ⁶.

- efecto placebo: varios estudios demuestran que aproximadamente el 40% de los pacientes con DTM responden favorablemente a este efecto 7. posiblemente dependiente de la competencia, habilidad y amabilidad del profesional al aplicar el tratamiento.

- de estabilización, relajación neuromuscular o tipo Michigan: son las más utilizadas tanto en casos de alteraciones musculares como articulares, así como en la prevención de los efectos dañinos del bruxismo. Se confeccionan con materiales acrílicos de resina para ajustar en el maxilar superior o inferior según las preferencias del profesional. En nuestro caso particular, por lo general utilizamos las férulas superiores porque, a nuestro entender, son más cómodas, resistentes y fáciles de adaptar y ajustar. No obstante, existen algunas circunstancias en las que está indicada la realización de una férula inferior:

- en casos de edentulismo inferior, al permitir el recubrimiento de las zonas edéntulas con la resina de la férula, lo cual favorecerá la estabilidad oclusal.

- en mordidas cruzadas pues, de otro modo, sería imposible establecer una adecuada guía excursiva.

- de posicionamiento anterior: antiguamente denominadas de "reposi-cionamiento" anterior pues su intención era "reposicionar" el disco articular en los casos en que estaba luxado anteriormente. Los estudios y la experiencia clínica han demostrado que este tipo de férulas no consiguen, casi en ningún caso, "recapturar" el disco ⁸, por lo que en la actualidad se utilizan en casos de sinovitis severas refractarias al tratamiento con férula de estabilización ⁹, . La confección de la férula, en una relación anatómica normal entre el cóndilo y el menisco (1-2 mm anterior a la máxima intercuspidación), favorece la curación de las estructuras retrodiscales. Es por ello que en ocasiones también se utilizan en algunos pacientes con desplazamiento discal con reducción y que por la mañana presentan dolor y bloqueo articular reversible por apretamiento nocturno. También se utilizan a veces en casos de desplazamiento discal agudo ("bloqueo agudo"), una vez que este ha sido reducido mediante manipulación. En estas circunstancias, la colocación de una férula de posicionamiento anterior, que el paciente debe llevar 24 horas al día durante 1-3 semanas ha conseguido, en ocasiones, la curación del "esguince" articular y el retorno de las estructuras articulares de la ATM a una relación anatómica y funcional normal. En cualquier caso, la utilización de estas férulas de posicionamiento anterior debe ser controlada muy de cerca por el profesional dada su capacidad de producir cambios irreversibles en la oclusión, hecho del que el paciente debe ser informado previamente a su uso.

- anterior o de Sved: recubren únicamente la superficie incisal de las piezas anteriores impidiendo la oclusión posterior. Utilizadas en algunos casos de bruxismo severo 10 y para proteger restauraciones odontológicas en sector posterior de los efectos del bruxismo nocturno. Tienen un alto riesgo de producir una extrusión de los sectores posteriores dando lugar a una mordida abierta anterior.

- posterior o de Gelb: supuestamente útil en el tratamiento de algunos procesos cervicales, en casos de pérdida severa de la dimensión vertical o cuando es necesario realizar grandes cambios en el posicionamiento mandibular ^11. La literatura científica no parece confirmar su efectividad ^{12, 13}. Además tienen también un alto riesgo yatrogénico.

- pivotantes: su intención es aliviar la presión intrarticular al establecer el punto de contacto oclusal posterior, normalmente en distal del segundo molar, como fulcro de una palanca cuando se contrae la musculatura masticatoria. Su utilización es muy controvertida 14 y, en cualquier caso no debe extenderse más allá de 1 semana para evitar intruir el molar de apoyo.

- resilientes: fabricadas en materiales plásticos blandos. Su uso se limita a la protección deportiva y en casos de urgencia mientras se elabora una férula de estabilización. Su uso a largo plazo está contraindicado debido a la imposibilidad de obtener una oclusión estable, y a que su propio resiliencia parece estimular aún más el hábito bruxista ¹⁵.

- en caso de bruxismo, para distribuir las cargas parafuncionales de forma equilibrada.

- como elemento diagnóstico para localizar la posición músculoesquelética más estable previo a tratamientos de Odontología Restauradora en los que se considera indicado modificar la dimensión vertical o las relaciones máxilomandibulares ¹⁶.

La decisión sobre la conveniencia de la utilización de una férula oclusal, así como el tipo de férula y su forma de uso es responsabilidad del profesional, basándose en los datos diagnósticos obtenido y el plan terapéutico global establecido a partir de una meticulosa historia clínica (anamnesis, exploración, pruebas complementarias).

- alteraciones articulares (en general): férula de estabilización de uso nocturno.

- sinovitis en fase aguda: férula de posicionamiento anterior, utilizándola 24 horas al día durante un máximo de 3 semanas con ajuste progresivo hasta la obtención del esquema oclusal de una férula de estabilización, o sustitución por este tipo de férula.

- desplazamiento anterior sin reducción del disco articular de la ATM en fase de bloqueo agudo: férula de posicionamiento anterior (tras reducción manual de la luxación discal) 24 horas al día durante un máximo de 3 semanas con transición progresiva o sustitución por férulas de estabilización.

- bruxismo: férula de estabilización de uso nocturno; ocasionalmente también en actividades rutinarias en las que el paciente se encuentre apretando los dientes y la férula le ayude a controlar el hábito.

- fines diagnósticos, previo a tratamiento restaurador complejo: férula de estabilización de uso nocturno con ajustes progresivos hasta obtener un patrón oclusal estable en varias visitas de revisión y utilizándola también previamente a la toma de registros.

- retención postortodoncia o cirugía: férula de estabilización de uso nocturno.

Los riesgos que conlleva, en algunos casos, la utilización de las férulas oclusales son los siguientes:

- sensación de cambio en la posición o interdigitación dentaria. En algunos casos, puede hacer cambios reales

- aumento de la sintomatología: puede ser transitorio o permanente por el efecto de estimulación del apretamiento que la férula produce en un pequeño porcentaje de pacientes lo cual puede obligar a interrumpir su uso.

Las férulas oclusales constituyen uno de los elementos más valiosos en el manejo terapéutico de los pacientes con DTM. Su utilización exitosa depende de una correcta indicación basada en un diagnóstico acertado y un plan de tratamiento global orientado a curar, o al menos aliviar, el cuadro disfuncional del paciente.

Como en cualquier otra disciplina médica, el profesional debe ser muy cuidadoso en elegir las situaciones clínicas en las que el paciente pueda beneficiarse de su uso y controlar mediante visitas periódicas su adaptación y ajuste para minimizar los riesgos iatrogénicos.