Revista
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Punto Científico

• PORQUÉ Y CÓMO ESCRIBIR UN ARTÍCULO CIENTÍFICO
• ALTERACIONES DE LA SALIVA Y DE LA FLORA BACTERIANA INTRAORAL EN PACIENTES ONCOLOGICOS IRRADIADOS
• ANÁLISIS MEDIANTE ELEMENTOS FINITOS DE UN IMPLANTE DENTAL ROSCADO
• ALGUNAS CUESTIONES SOBRE EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL
• ASÍ LO HAGO YO - Extracción de una punta de plata

PORQUÉ Y CÓMO ESCRIBIR UN ARTÍCULO CIENTÍFICO

Mª Jesús Mora Bermúdez. Prof. Titular de Prótesis Dental. Directora del Departamento de Estomatología de la Universidad de Santiago de Compostela. 
Arturo Martinez Insua. Prof. Asociado de Odontología Integrada de Adultos de la Universidad de Santiago de Compostela.

   El mundo científico y, en concreto, el mundo de las ciencias de la salud comunica sus hallazgos y sus avances a través de publicaciones periódicas. Publicaciones que son las herederas de aquellos primeros papeles "papers" que se intercambiaban entre sí y que leían en sus reuniones los científicos miembros de los Reales Colegios, en nuestro mundo hispano, y de la Royal Society, en el ámbito cultural anglosajón. La mayor parte de los descubrimientos y de los pasos decisivos que nos han conducido a la privilegiada situación actual fueron comunicados en estos foros, siguiendo, eso sí un riguroso y bien establecido código de presentación de la innovación, observación o conocimiento. En este caso una vez más somos lo que hemos sido, lo que  han sido aquellos que nos han precedido en los avatares de desentrañar, si no el porqué, sí el cómo de los fenómenos naturales. Resulta una experiencia sorprendente y aleccionadora, para cualquier lector curioso con inquietud científica, releer alguna anotación, algún breve párrafo, de cualquiera de estas personas que han dejado impreso su nombre con caracteres capitales en la historia de la ciencia de curar. Sin duda alguna las claves de la redacción correcta de un trabajo científico permanecerán para siempre encerradas en estas obras, esperando al curioso que desee hacerlas suyas. Nunca como ahora cobran valor las palabras de Salomón glosado por Francis Bacon: "nihil est novum sub sole" (nada hay nuevo bajo el sol), "todo el conocimiento -sigue diciendo Bacon, glosando ahora a Platón- es más bien un recuerdo"; y el avatar científico en realidad se reduce a esto: ir rescatando aquellos recuerdos que nos pertenecen per que sólo nos son accesibles a través del método científico o del método experimental.

   Es razón suficiente para intentar escribir una comunicación científica, compartir y comunicar a otros nuestras humilde aportación sobre alguna faceta del conocimiento. Frecuentemente cuánto mejor es el artículo mayor número de horas y de esfuerzos encierra en menor espacio. La importancia de ser capaz de resumir en una serie de líneas algo objetivable y que se desea compartir con el resto de los compañeros no deja de ser una muestra de generosidad y nobleza. Sin embargo, hemos de tener en cuenta un hecho: los anglosajones, líderes en este momento en el mundo de la comunicación científica, han acuñado un término elocuente: "salami publishing", las publicaciones son básicamente fragmentarias; para rentabilizar el trabajo científico se procede a convertirlo en "finas rodajas" que se encajan magistralmente en distintas publicaciones. El lector interesado en el tema se ve obligado, de este modo, a rastrear como sabueso y a recomponer cada uno de los aspectos del trabajo realizado. Muchas veces resultaría mucho más informativo un artículo que aunque adoleciese de una rígida estructura expusiera de una manera clara una tendencia, un conocimiento de un modo más integral y menos fragmentario.

   Siendo realistas debemos admitir que cualquier novedad que uno quiera aportar y que desee sea leída mundialmente, debe de estar redactada en inglés; si no, difícilmente, a pesar de que sea una perla, tendrá difusión en el mundo científico. Quedan ya muy lejanos los tiempos de los sabios histólogicos alemanes aprendiendo castellano para poder leer y traducir las comunicaciones de Don Santiago. Este es desafortunadamente un condicionante grave para nosotros, escritores y lectores del mundo hispano. A pesar, estimado lector, de que, como puedes ver, nos movemos en un mundo en cierto modo confuso, merece la pena evitar que la experiencia o una destreza singular queden sumidas en el olvido o restringidas a una confidencia amistosa., por ello os animamos encarecidamente a compartir con nosotros vuestras experiencias e investigaciones en bien de nuestra común profesión.

   Pero es momento de abordar el otro punto de esta breve introducción: ¿Cómo se escribe un buen artículo?. Como hemos dicho, la redacción de un artículo científico es fruto de una evolución secular del conocimiento. No es por tanto caprichosa ni gratuita. Obedece a una serie de reglas perfectamente delimitadas y admitidas por toda la comunidad científica. Eludir esta normativa exige adoptar la forma de otro tipo de comunicaciones que tienen espacio en publicaciones científicas periódicas, este es el caso de la presentación de casos clínicos, la carta al foro de la revista y la redacción de un artículo de revisión. Analicemos brevemente estas tres modalidades antes de detenernos en el artículo científico.

   La presentación de casos es la forma de comunicación con más raigambre en las ciencias de salud, a ella se debe gran parte del desarrollo y de los cambios más relevantes de la medicina clínica en los siglos precedentes. También suele ser, para la  mayor parte de los clínicos, la "opera prima" en el mundo de las publicaciones científicas. Es especialmente didáctico pues se suele exponer siguiendo la metodología del artículo científico y, dado lo delimitado del caso, suele ser una experiencia gratificante para aprender a escribir. Desgraciadamente hoy en día es frecuentemente mirada bajo sospecha, se ha abusado de este tipo de comunicación y, a menudo, ya no es el bautismo de fuego de nuevo clínico sino una forma reiterada de ampliar el currículum excediendo el objetivo de esta presentación. El caso clínico debe comunicar algo novedoso, algo singular, ya sea la rara descripción de un caso princeps o bien algo que ha hecho singular a ese procedimiento, una complicación en el curso de la patocronia o en el curso del tratamiento, o bien un tratamiento relevante y novedoso; en resumen, algo nuevo para el lector y que por supuesto le sea útil.  El eje fundamental de esta publicación es la descripción del caso y de los sucesos acaecidos. Es importante que el autor procure responder en el breve texto las preguntas que supone surgirán en la mente de un clínico que lo lea. La selección de las ilustraciones tiene que ser en estos casos especialmente cuidadosa y, desde luego, no abrumar al lector con excesivas imágenes. Suele resultar especialmente útil que el tratamiento y desarrollo del caso quede plasmado en un esquema. La discusión que ha de acompañar a la exposición debe de explicitar el cómo y el porqué de las decisiones que se han tomado y recalcar la enseñanza que se extrae del caso.

   La carta es una forma puntual de manifestar una opinión que verá la luz en la revista en breve plazo. Frecuentemente suele referirse a algún comentario sobre artículos publicados recientemente en la revista, en este caso la puntualización que se haga debe de ser cortés y estar fundamentada. La respuesta de los autores, por supuesto ha de ser cortés y no mostrar su ignorancia acerca del punto requerido. Este tipo de publicación dada su concisión e inmediatez puede ser útil también para dar a conocer un hecho singular de una técnica o llamar la atención sobre un problema reciente.

   El artículo de revisión. La norma con los artículos de revisión es que suelen ser encargados por el editor de la revista. Habitualmente el editor selecciona a un autor o autores con acreditado conocimiento y sentido crítico sobre el tema y éstos realizan la revisión de lo publicado hasta la fecha y establecen el "estado de la cuestión", poniendo en tela de juicio o ratificando los criterios más firmemente establecidos. Frecuentemente sobre todo en el mundo anglosajón, los autores de revisiones, suelen ser estudiosos de la materia que viven apartados de la actividad clínica, esa distancia y su sólida formación científica les otorga una situación de privilegio para tener una visión más ecuánime y menos pasional del tema. Los artículos de revisión habitualmente son los que confieren gran parte del prestigio a las publicaciones periódicas, se sabe que son los más leídos y los más citados, por ello los editores cuidan en extremo su calidad.

   El artículo científico Abordaremos finalmente el artículo científico, con objeto de unificar criterios, en enero de 1978 los editores de las revistas biomédicas más importantes se reunieron biomédicas más importantes se reunieron en Vancouver (Canadá) constituyéndose el Comité internacional de editores de revistas médicas (CIDERM). En esta reunión se elaboró un documento con los requisitos que deben cumplir los originales que se envíen a las revistas adheridas. Los requisitos han sido revisados posteriormente en varias ocasiones y publicados con las modificaciones realizadas en mayo de 2000 a la 5ª edición (1997) en la revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. (Requisitos de uniformidad para los artículos publicados en revistas médicas (Rev Esp Cirug Oral y Maxiloofac. 2001; 23:11-18).

   Un artículo científico se compone de: título, resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. El título debe de ser sintético, concreto y atractivo, siempre redactado dentro de la línea editorial de la revista, pero nunca sensacionalista. Se debe evitar que con su sola lectura el interesado decida no proseguir con el artículo. Es importante recordar que artículo que no es leído no es referenciado. En la introducción se debe de hacer un planteamiento de la situación de partida, el lector debe de ser informado con detalle de qué se pretende estudiar, de cómo se encuentra en este momento lo que se va estudiar, qué han aportado otros autores que se consideran punto de referencia en este campo y cual es la hipótesis de trabajo. Posteriormente, en material y métodos, se debe de exponer de manera clara y sistemática el diseño del método que se llevó a cabo, esta es la pieza clave a la que se dirigirán en la primera lectura crítica el editor o el equipo de "referees", éstos valorarán la consistencia del método empleado, su rigor y su adecuación al objetivo de trabajo. La falta de consistencia del método científico es la causa más frecuente de rechazo de manuscritos. En este apartado se deben describir los métodos de manera que la persona que esté interesada sea capaz de reproducir en su integridad el procedimiento de investigación. En resultados se debe de exponer de manera precisa los frutos del trabajo, sin entrar bajo ningún concepto en valoraciones propias de la discusión. En este apartado se reflejan las observaciones, los datos y su interpretación estadística si procediera. En la discusión es donde en realidad el lector va a saber más del conocimiento, la formación y la originalidad de la mente que ha trazado el estudio, por tanto es donde el autor ha de mostrar su valía, ha de evidenciar que no sólo ha conseguido esos resultados sino que está seguro de lo que significan, de la relevancia que tienen y de su interrelación con el resto de las publicaciones que han aparecido en ese campo y de su originalidad. La originalidad en el diseño será otro de los puntos analizados con carácter irreversible por el editor. Las conclusiones deben de ser esquemáticas breves y ordenadas. El resumen es otra parte del artículo que no carece de importancia, la mayor parte de los lectores leerán sólo el título y el abstract, por tanto éste debe de incitar a la lectura del artículo. Frecuentemente el resumen se realiza bajo las directrices de la publicación. Hay líneas editoriales que prefieren resumenes pormenorizados que dan gran cantidad de información al lector, otras editoriales los prefieren sencillos sin muchos datos sobre metodología y con los resultados muy esquematizados para evitar que el posible lector obtenga tanta información con la sola lectura del resumen que desista de leer el artículo. En líneas generales y en opinión de quien esto suscribe el resumen debe constar de: 1.-qué se ha hecho y porqué fue realizado así, 2.- cuáles fueron los resultados 3.-qué se concluye de lo realizado.

   Un último aspecto importante: ante todo no aburrir, procurar ser conciso y no intentar alargar en exceso el artículo, un artículo extenso que tiene más posibilidades de ser rechazado si no mantiene una manifiesta coherencia en su totalidad, es más fácil ser coherente en 2 hojas que en 8.

   En definitiva, las aportaciones a la comunidad científica a la que, en mayor o menor medida, pertenecemos no ha de ser un patrimonio reservado a unos pocos. Observaciones brillantes pueden ser y deben de provenir de mentes educadas y dedicadas a la actividad clínica. La experiencia suele ser madre de excelentes puntualizaciones a determinado procedimiento clínico, o de modificaciones que el sentido crítico ha hecho que vayamos incorporando en nuestra actividad. Todas estas pequeñas visiones tienen cabida en este foro, si bien es verdad, empleando en lo posible alguna de las pautas expuestas anteriormente. La ciencia ha avanzado con el diálogo y el contraste de opiniones con la "confrontación" de pareceres, pruebas y aseveraciones, una confrontación pacífica, cortés y edificante que poco a poco ha permitido que como dijo Newton podamos ver tan lejos porque en realidad nos hemos encaramado a los hombros de gigantes, nos hemos aupado en la experiencia de nuestros predecesores.

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ALTERACIONES DE LA SALIVA Y DE LA FLORA BACTERIANA INTRAORAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS IRRADIADOS

Autores: Flor Caamaño, Mercedes Outumuro y Pedro Diz de la Unidad Docente de Odontología en Pacientes Especiales. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.

Salvador Ramos del Servicio de Radioterapia. Centro Oncológico de Galicia. (A Coruña) Isabel Otero e Isabel Iglesias del Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Xeral-Cíes (Vigo).

INTRODUCCIÓN

   En España se diagnostican aproximadamente 3.000 neoplasias de localización orofaríngea cada año, que son responsables del 2% de todas las muertes por cáncer (1). El tratamiento del cáncer oral incluye la cirugía radical, la radioterapia y eventualmente la quimioterapia coadyuvante. En algunas Unidades de Oncología la radioterapia constituye el tratamiento de elección de los carcinomas orales de células escamosas en estadios T1 y T2. La radioterapia también puede utilizarse antes de la cirugía -sola o combinada con quimioterapia- en pacientes con carcinomas muy avanzados para favorecer la resección quirúrgica, y de forma post-operatoria cuando no han podido resecarse completamente los márgenes tumorales o es evidente la infiltración tumoral de los nódulos linfáticos cervicales (2).

   Una de las características de las radiaciones ionizantes es su falta de especificidad, ya que actúan tanto sobre tejidos enfermos como sanos, a través de un único mecanismo de acción, la destrucción celular. La mucositis, la osteorradionecrosis, el trismus y la hipofunción de las glándulas salivales son algunas de sus complicaciones, cuya incidencia y gravedad están relacionadas no sólo con la dosis o el tipo de radiación administrada, sino también con el estado de salud oral previo al inicio del tratamiento. Durante la terapia oncológica también se ha documentado la aparición de complicaciones periodontales como dolor  y tumefacción gingivales, hemorragia secundaria, gingivitis, acúmulo de cálculo, formación de bolsas patológicas y movilidad dentaria (3). La radiación no provoca directamente lesiones dentales, permaneciendo inalterados el esmalte y el cemento durante e inmediatamente después del tratamiento; sólo la pulpa puede presentar lesiones de carácter degenerativo. Las caries de rápida evolución aparecen más tardíamente -unos tres meses después de la radioterapia-, y siguen un patrón de distribución característico, afectando a bordes incisales, cúspides y región cervical de los dientes; su progresión resulta especialmente rápida cuando el cemento está expuesto (4). Estas lesiones son el resultado de una alteración cuantitativa y cualitativa de la saliva, con disminución de su capacidad tampón, junto al crecimiento selectivo de una flora bacteriana acidógena cariogénica (Streptococcus mutans, Lactobacillus y Actinomyces) y un cambio hacia una dieta blanda, no detergente, rica en hidratos de carbono y en ocasiones muy azucarada para combatir la disgeusia. Además, la higiene oral suele ser pobre, por las molestias derivadas de la mucositis, el trismus y/o falta de motivación (5).

   Se ha sugerido que determinados agentes infecciosos participan en la etipatogenia y/o en la severidad de la mayoría de las complicaciones derivadas de la radioterapia a nivel intraoral. Para evaluar la importancia de este sustrato infeccioso estudiamos un colectivo de pacientes con tumores de cabeza y cuello que recibieron tratamiento radioterápico, evaluando la influencia de esta modalidad terapéutica sobre la composición de la flora bacteriana intraoral y las características de la secreción salival.

   PACIENTES Y METODOS

   Este trabajo se realizó en la Consulta Externa del Centro Oncológico de Galicia en la ciudad de A Coruña y el grupo de estudio lo integraron 30 enfermos con antecedentes neoplásicos, fundamentalmente carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. El único criterio de inclusión aplicado fue que los pacientes recibieran tratamiento radioterápico en el área maxilofacial solo o en combinación con cirugía y/o quimioterapia. Los enfermos seleccionados fueron examinados en tres ocasiones. La primera visita se realizó antes de iniciar la radioterapia, la segunda fue al terminar la última sesión de tratamiento y la tercera 3 meses después.

   En la primera visita se obtuvo una historia médica minuciosa en la que se detallaban el tipo de tumor, el estadio tumoral (TNM),  las características del tratamiento recibido y el pronóstico. A cada paciente se le efectuó una exploración intraoral cuyos resultados, junto con los hábitos de higiene oral, se recogieron en una ficha estandarizada. El estado de salud oral se evaluó a partir del índice CAO utilizando para ello una sonda y espejo convencionales y estableciendo el número de caries, dientes ausentes y obturaciones.

   Para determinar el cálculo supragingival mediante la observación directa aplicamos una escala que iba desde la ausencia de cálculo (grado 0) a la presencia de cálculo en toda la superficie vestibular del diente (grado 3). El cálculo infragingival se detectó utilizando una sonda periodontal convencional registrando su presencia (grado 1) o  no (grado 0).

   Para evaluar la movilidad dentaria utilizamos una sonda de exploración y un mango de espejo con el que se aplicaba un microtrauma sobre la superficie del diente en sentido linguo-vestibular. Clasificamos la movilidad dentaria en 4 grados: 0=inexistente; 1=mínima; 2=visible (<0.5mm.) 3=importante (>0.5mm.). Para evaluar la profundidad de las bolsas periodontales, la presencia de cálculo, la movilidad dentaria y la existencia o o de sangrado. El grado asignado a cada paciente correspondió a aquel en el que coincidían la mayoría de los valores obtenidos en la exploración con los asignados a dicha categoría (tabla 1).

   El flujo salival estimulado se determinó recogiendo en un flasco graduado la cantidad de saliva secretada por el paciente durante 5 minutos. Como estimulante utilizamos dos gotas de ácido cítrico al 5% que se aplicaban en el dorso de la lengua del paciente, repitiendo esta maniobra una vez por minuto. Los resultados se expresaron en milílitros por minuto. Para valorar la filancia de la saliva previamente colocadas sobre una loseta de vidrio.

   Al levantar la sonda de la loseta determinamos la altura del filamento que se formaba. Los resultados se clasificaron en 3 categorías según la longitud del filamento: a=filancia inexistente b=moderada (hasta 3 cm); c=importante (>3 cm).

   En cada visita se realizó a los pacientes un frotis oral utilizando para ello un escobillón de algodón que se deslizaba sobre la superficie del paladar, vestíbulo y suelo de boca. El contenido del frotis se extendía en una placa de Petri que era incubada siguiendo la sistemática convencional utilizando medios de cultivo para microorganismos aerobios ( agar sangre, agar chocolate y agar Mac Conkey). El análisis de estas muestras se efectuó en el Servicio de Microbiología del Complejo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigo.

   Todos los resultados del grupo de estudio se compararon con los obtenidos en un grupo control compuesto por 30 individuos sanos sin antecedentes de neoplasia ni historia previa de radio o quimioterapia. Los integrantes del grupo control presentaban una distribución por edades y sexos similar a la del grupo de estudio, fueron sometidos a una exploración oral y examinados de la misma forma que los pacientes oncológicos, realizando para ello la determinación de su flujo y filancia salival, estudio de la flora intraoral, etc. Los resultados fueron analizados estadísticamente aplicando los tests t de Student, t para datos apareados y Chi-cuadrado. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0.5.

   RESULTADOS

   La edad media de los pacientes fue de 53,2+12.8 años (rango 14-74 años). Todos eran varones a excepción de una mujer. El estudio histopatológico de las neoplasias diagnosticadas en estos pacientes correspondió a 29 casos de carcinoma epidermoide y a un linfoma de Hodgkin. En el momento de su diagnóstico el 70% de los tumores eran mayores de 4 cm. de diámetro (T3 en el 48% de los casos T4 en el 22%) en el 26% de los casos infiltraban los ganglios linfáticos locorregionales y en dos pacientes se detectaron metástasis a distancia. Estos resultados se detallan en la tabla 2. La radioterapia aplicada en 6 pacientes (20%), se combino con la resección quirúrgica del tumor en otros 20 casos (66,7%) y con cirugía y quimioterapia en los 4 restantes (13,3%).

   El 96,6% de los pacientes (28 casos) eran fumadores y el 82,2% (24 casos) consumidores habituales de alcohol, lo cual contrastaba significativamente con los hábitos tóxicos del grupo control, limitado a 3 fumadores (10%) y 6 bebedores habituales (20%). El 40% de los pacientes recibían algún tipo de medicación, preferentemente analgésicos; este porcentaje resultó similar al obtenido en el grupo control, aunque en este último predominaban los fármacos hipotensores.

   El índice CAO resultó>8 en el 76% de los pacientes, coincidiendo este resultado con el obtenido en el grupo control. La profundidad de las bolsas periodontales fue <3mmm. en el 56,7% de los enfermos, y el 69% no presentaban sangrado al sondaje; al analizar estas dos variables no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de estudio y los controles sanos. La movilidad dentaria resultó significativamente mayor en los pacientes neoplásicos que en el grupo control (p<0.005). El acúmulo de placa bacteriana en las superficies vestibulares dentarias también resultó superior en los enfermos que en los controles sanos (p<0.005) (tabla 3). Al evaluar en su conjunto el estado de salud oral en ambos colectivos aplicando la escala de salud oral descrita (ver métodos), se observaron diferencias significativas entre los pacientes oncológicos y el grupo control (p<0.0001) (tabla 4).

   El 33% de los enfermos nunca utilizaban el cepillo dental o lo hacian esporádicamente, y el 40% sólo se cepillaba una vez al día. Estos valores difirieron significativamente de los obtenidos en el grupo control, en el que el 10% de los individuos seleccionados no utilizaban cepillo dental, el 35% lo hacían una vez al día, y el 55% se cepillaban 2 ó 3 veces al día.

   El flujo salival medio estimulado preradioterapia fue de 1.1+ 0.5ml/mm. y resultó similar al registrado en el grupo control. Esta cifra sin embargo resultó netamente superior a la obtenida al finalizar la radioterapia (p<0.0001) y tres meses más tarde (p<0.0005) (figura 1).

   La filancia también aumentó de forma significativa con el tratamiento radioterápico (p<0.0001) y en el control efectuado a los tres meses (p<0.05) (figura 2). Como puede observarse en las figuras 1 y 2, tres meses después de la radioterapia se observó una discreta recuperación del flujo y la filancia, aunque sus valores distan mucho de los obtenidos pre-radioterapia.

   En términos de tendencia, la detección de frotis patológicos contaminados por bacterias era más frecuente en los pacientes oncológicos que en el grupo control (p=0.07). Esta diferencia resultó estadísticamente significativa al comparar el grupo de control con el de pacientes post-radioterapia (p<0.05).

   Los medios de cultivo específicos para bacterias demostraron un predominio de bacilos Gram-negativos. Las especies más comunes resultaron Serratia, Klebsiella y Pseudomona (tabla 5).

   No pudo demostrarse ninguna relación entre frotis patológicos y otras variables como flujo, filancia, índice CAO, profundidad de bolsas periodontales o grado de salud oral. Sin embargo, observamos en términos de tendencia, que el número de frotis patológicos era más frecuente en los individuos del grupo control con mayor acúmulo de placa bacteriana (p=0.06). Esta relación resultó estadísticamente significativa al determinarse en el colectivo de pacientes (p<0.05).

   DISCUSION

   A pesar del importante consumo de tabaco y alcohol detectados en los pacientes del grupo de estudio, no observamos diferencias sustanciales entre éstos y los controles sanos con respecto al índice CAO, la profundidad de las bolsas periodontales, ni el sangrado al sondaje. Sin embargo, el estado de salud oral de los pacientes oncológicos resultó significativamente pero que el del grupo control, a expensas del acúmulo de placa bacteriana. La mayoría de los pacientes con tumores intraorales presentan un estado dental precario y una higiene oral pobre (6), aunque no ha podido determinarse la potencialidad etiológica de este factor. En este sentido, Lockhart et al (7) examinaron a 170 pacientes con tumores de cabeza y cuello antes de iniciar la terapia oncológica, y observaron que el 94% presentaban  un acúmulo visible de placa bacteriana y cálculo, y que el el 97% necesitaban algún tipo de tratamiento odontológico (95% tartrectomía). El compromiso de los consumidores habituales de alcohol con la salud oral suele ser escaso (8), y generalmente empeora con la aparición de una neoplasia, ya que la falta de motivación se ve favorecida por factores emocionales como la apatía, depresión o incapacidad (9). En consecuencia, el depósito de placa bacteriana responde a una utilización irregular del cepillado dental, mucho menos frecuente en los enfermos oncológicos que en el grupo control, coincidiendo esta observación con las de otros autores (7).

El flujo salival estimulado varía con el sexo y la edad. En consonancia con las características de la presente serie, el grupo control seleccionado presentó un flujo salival estimulado medio de 1,3+0.1ml/min. El flujo salival obtenido en el grupo de estudio antes de iniciar el tratamiento resultó discretamente inferior (1.1+0.5 ml/min) aunque fue similar al obtenido en otras revisiones (10), presumiblemente como consecuencia del consumo persistente de alcohol y tabaco por parte de los pacientes con respecto a los controles (11). El flujo salival disminuyó significativamente con la radioterapia, coincidiendo este resultado con los de otras revisiones (10,12). Se ha sugerido que esta reducción de la secreción salival está condicionada por la dosis de radiación y el volumen glandular irradiado (12), y que con dosis de 50-60 Gy-como las administradas a los pacientes del presente estudio- la limitación funcional de las glándulas salivales ya es muy severa (13). El flujo mínimo (0.45 ml/min) se observó al finalizar el tratamiento; Bucher et al (14) también señalaron que la máxima reducción de la secreción salival se registra al finalizar la radioterapia, limitándose -como ocurrió en nuestros pacientes- al 55% de la tasa salival pre-radioterapia. Dado que el flujo salival medio post-radioterapia fue interior a 0.7 ml/min.  podemos aplicar objetivamente el término xerostomía para referirnos al déficit salival derivado del tratamiento radioterápico (EEC Workshop sobre Síndrome de Sjögren, 1.989). La filancia aumentó significativamente con la radioterapia y se ha señalado que la viscosidad de la saliva y las variaciones del flujo salival se correlacionan inversamente (15). Se ha sugerido que el daño glandular inducido por la radioterapia es permanente (16,17) y en consecuencia la xerostomía irreversible (10,13). Algunos autores incluso han advertido que la necrosis acinar y la atrofia glandular progresan hasta 6-8 meses post-radioterapia (18.19), lo cual provocaría una reducción contínua del flujo salival durante varios meses después de finalizar el tratamiento (13). Por el contrario, algunos pacientes experimentan una mejoría sintomática, aunque poco significativa en los meses posteriores a la radioterapia (20); se ha señalado que esta recuperación es de carácter subjetivo, probablemente como consecuencia de la adaptación sensorial o de cambios graduales en la hidratación de la mucosa (16). Sin embargo, en el control efectuado en el presente estudio tres meses después de finalizar el tratamiento, se observó una mínima recuperación objetiva de la funcionalidad de las glándulas salivales. Algunos autores han obtenido resultados similares, que atribuyeron a una hiperfunción compensadora de las glándulas salivales no incluídas en el campo de la irradiación (21,22). Aunque la xerostomía provoca una perturbación ecológica que facilita la proliferación y la selección de la microbiología oral, en nuestra serie el porcentaje de frotis patológicos aumentó solo discretamente tras la radioterapia, presumiblemente porque su número ya era muy elevado antes de iniciar el tratamiento. Aunque clínicamente las infecciones bacterianas agudas de la mucosa oral psot-radioterapia son infrecuentes (23), la ruptura de la barrera epitelial, el déficit de higiene y las lesiones pulpares y/o periodontales previas representan factores favorecedores (24). Sin embargo, observamos que la colonización bacteriana se relacionó fundamentalmente con el acúmulo de placa bacteriana tanto en el grupo de estudio como en los controles sanos.

   Además de estas alteraciones microbiológicas cuantitativas, la radioterapia también produce una importante modificación cualitativa de la microbiología oral, aunque se han publicado resultados muy diversos con respecto a las especies bacterianas predominantes. Por una parte, se espera un aumento de bacterias acidógenas como Streptococcus mutans y Lactobacilli (25) y una disminución significativa de otras Streptococcus sp. (sanguis y salivarius), Neisseria y Fusobacteria (26). También se ha descrito un aumento de patógenos potenciales como Staphylococcus aureus y bacterias coliformes (25). Otros autores sin embargo observaron, coincidiendo con nuestros resultados, que la radioterapia provocaba el desplazamiento de la flora normal en la que predominan cocos Grampositivos, en favor de bacilos Gram-negativos (27). Esta alteración microbiológica parece responder a determinadas modificaciones de los receptores microbianos de las células del epitelio de superficie, que expresan cierta preferencia por el anclaje de microosganismos Gram-negativos, presumiblemente por pérdida de fribronectina de la superficie celular a causa de la elastasa producida por los macrófagos (28). Algunos autores consideran que estos bacilos Gram-negativos están implicados en la etiopatogenia de la mucositis, e incluso recomiendan administrar tratamiento antimicrobiano profiláctico selectivo (29). En consecuencia, la administración prolongada con carácter profiláctico o terapéutico de antibióticos dirigidos a bacilos aerobios Gram-negativos como Pseudomonas sp., Escherichia sp. o Klebsiella sp. (30), es una práctica frecuente en muchos pacientes oncológicos, especialmente si están inmunodeprimidos, que podría favorecer el resurgimiento de los cocos Gram-positivos (31). Por último, hay que mencionar la especificidad que caracteriza a los nichos biológicos bacterianos (32), y que explicaría por ejemplo la ausencia de concetraciones patológicas de Streptococcus mutan y sanguis, frecuentemente adheridos a la superficie dura del diente, por no incluirse esta localización en nuestro protocolo de recogida de frotis orales.

   En estudios previos se ha demostrado la necesidad de integrar al odontólogo en la Unidad de Oncología (8), ya que la eliminación de la patología oral antes de inicar la radioterapia reduce el riesgo de complicaciones post-tratamiento (33). Los protocolos diseñados con esta finalidad incluyen la supresión de focos infecciosos potenciales, el control odontológico pre y post-radioterapia, el mantenimiento de una higiene oral adecuada y la administración de flúor tópico (34). Desde el punto de vista microbiológico resulta particularmente difícil plantear una estrategia en pacientes xerostómicos, aunque la administración profiláctica de fluoruros y antimicrobianos inespecíficos se considera una actitud prudente, pero se ha señalado que la prevención de infecciones por patógenos oportunistas exige la aplicación rigurosa de medidas estandarizadas de higiene (35). El odontólogo será responsable de controlar periódicamente la eficacia de las medidas de higiene oral aplicadas antes, durante y después de la radioterapia (15), y de motivar al paciente explicándose la importancia de una higiene correcta para limitar las complicaciones secundarias al tratamiento oncológico. Los resultados del presente confirman que para minimizar las complicaciones derivadas de la radioterapia en el área maxilofacial es necesario que el paciente y el odontólogo lleguen a formar parte del Equipo de Oncología, lo cual permitirá aplicar plenamente un protocolo eficaz de odontología preventiva.
 

	Grado 0	Grado 1	Grado 2	Grado 3
CAO	Ausente	< 4	4-8	4-8
Bolsas	Ausente	Ausente	4 - 5 mm	4 -5 mm
Cálculo Supragingival	Ausente	1/3	1/3	1/3
Cálculo Infragingival	Ausente	Ausente	Presente	Presente
Movilidad	Ausente	Ausente	Grado 1	Grado 1
Sangrado	Ausente	Al sondaje	Al sondaje	Al sondaje
TABLA 1: Escala de salud oral

	N0	N1	N2	M0	M1	M2	M3
T1	2		3	4			1
T2	1		2	3
T3	7	1	5	12		1
T4	2		4	6
TABLA 2: Clasificación TNM de los tumores diagnosticados en el grupo de estudio (aplicable sólo en 27 de los 30 enfermos seleccionados)

	Grupo Control	Preradioterapia	Postrarioterapia
Cocos Gram-positivos
Streptococcus B-hemolítico	-	1	-
Streptococcus agalactiae	1	-	3
Staphylococcus aureus	2	-	-
Bacilos Gram-negativos
Pseudomona fluorescens	2	2	1
Pseudomona aeruginosa	2	1	2
Acinetobacter Calcoaceticus	1	1	-
Escherichia coli	-	3	2
Citrobacter freundii	1	-	-
Klebsiella pneumoniae	2	2	2
Hafnia alvei	-	1	-
Serratia liquifaciens	2	-	1
Serratia marcescens	1	-	2
Proteus mirabilis	-	1	-
Enterobacter cloacae	2	3	3
Enterobacter aerogens	-	1	1
Enterobacter sakazakii	-	-	1
Ewingella americana	1		-
TABLA 5: Bacterias más frecuentes aisladas en cultivos de frotis de mucosa oral en el grupo control, y en el grupo de estudio  antes y después de la radioterapia.

Figura 1: Flujo medio estimulado en el grupo control (Control), antes de la radioterapia (Pre-R), al terminar la radioterapia (Post-R), y en la visita efectuada a los tres meses de finalizado el tratamiento (Post-R 3 m)

Figura 2: Filancia media obtenida en los pacientes oncológicos antes de la radioterapia (Pre-R) al terminar la radioterapia (Post-R), y en la visita efectuada a los tres meses de finalizado el tratamiento (Post-R 3 m).

BIBLIOGRAFÍA:

1. López-Vivanco G, Barceló J, Gimeno - Alfós L. El cáncer: un reto para el año 2000. Gaceta Médica de Bilbao 1.992; 89: 51-52.

2. Precancer y Cancer oral: Algunos datos y estadísticas. Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Agosto 1.994; 13-53.

3. Peterson DE. Microbiology of acute periodontal infection in myelosuppressor cancer patients. J. Clin Oncol 1.987; 5: 1461-1468.

4. Mano-Azul A. Complicaciones de la radioterapia cervicofacial, prevención, diagnóstico y tratamiento. Avances en Odontoestomatología 1.991; 7: 389-396.

5. Cacchillo D, Barker G.J., Barker B.F. Late effects of head and neck radiation therapy and patient dentist compliance with recommended dental care. Special Care Dent 1.993; 13; 159-162.

6. García Perla A. Etiología y profilaxis del cáncer bucal. Boletín de Información Dental del Consejo de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Año XXXVIII. 1.978; 293: 35-39.

7. Diz Dios P, Wächter R, Feijoo JF, Vázquez E, Alvarez FJ, Castro M. Importancia de la motivación en los pacientes oncológicos portadores de prótesis implantosoportadas. Cuidados Odontológicos Especiales 1.995; 2 (3): 83-88.

8. Lockhart P, Clark J. Pretherapy dental status of patients with malignant conditions of the head and neck. Oral Med. 1.994; 77 (3): 236-241.

9. Deci EL, Ryan RM. Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York Plenum Press, 1987.

10. Dreizen S, Brown L, Thomas E. Prevention of Xerostomía-Related Dental Caries in Irradiated Cancer Patients. J. Dent Res 1.977; 56 (2): 99-104.

11. Shrout MK. Managing patients undergoing radiation. J Am Dent Assoc 1.911; 122: 69-72.

12. Roger P, Terence J, Bela B, Harris J Salivary flow rates in patients with head and neck cancer 0.5 to 25 years after radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1.990; 70 (6): 724-729.

13. Simoric S, Sprem N, Vosekrensky I, Racic G. Die Wirkung der Radiotherapie auf die Funktion der Ohrspeicheldrüsse. Laryngo Rhino Otol 1.987; 66: 503-506.

14. Bucher JA, Fleming TJ, Fuller LM, Keene HJ. Preliminary observations on the effect of mantle field radiotherapy on salivary flow rates in patients with Hodgkin's disease. J Dent Res 1.988; 67: 518-521.

15. Ferrer E, Algara M, Rubio A, Vall S. Complicaciones y secuelas de la radioterapia en el tratamiento de los tumores de la esfera orofaríngea; su profilaxis y tratamiento. Archivos de Odontoestomatologia 1.989; 5 (9): 13-16.

16. Dreizen S, Brown LR, Daly TE, Drane JB. Prevention of xerostomía-related dental caries in irradiated cancer patients. J Dent Res 1.977; 56: 99 104.

17. Dreizen S, Brown LR, Handler S, Levy BM. Radiation-induced xerostomía in cancer patients. Effect on salivary and serum electrolytes. Cancer 1976;38: 273-278.

18. Busuttil A. Irradiation-induced changes in human salivary glands. Clin Otolaryngol. 1.977;2:199-206.

19. Eneroth CM, Henrikson CO, Jakobsson PA. Effect of fractionated radiotherapy on salivary gland function. Cancer 1.972;30:1147-1153.

20. Valdez I. Radiation-induced salivary dysfunction: clinical course and significance. Special Care Dent 1.991; 11 (6): 252 - 255.

21. Karlsson G. The relative change in saliva secretion in relation to the exposed area of the salivary glands after radiotherapy of head and neck region. Swed Dent J 1.987; 11:189-194.

22. Lockhart PB.: Oral Complications of radiatoion therapy. In Peterson DE, Elias EG, Sonis ST (eds): Head and Neck Management of the Cancer Patient Boston, Martinus Nijhoff, 1.986; 429.

23. Court- Brown WM, Poll R: Mortality from cancer and other causes after radiation for ankylosing spondylitis. BMJ 1.965; 2: 1327.

24. MacFarlane TW, Mason Dk. Changes in the oral flora in Sjögren's syndrome. J Clin Pathol 1.974; 27: 416-419.

25. Brown LR, Dreizen S, Daly TE, et al. Interrrelations of oral microorganisms inmunoglobulins and dental caries following radiotherapy. J Res 1.978; 57: 882-893.

26. Dreizen S, Bodey GP, Brown LR. Opportunistic gram-negative bacillary infections in leukemia: oral manifestations during myelosuppresion. Postgraduate Medicine 1.974; 55: 133-139.

27. Olmedo V, Vellido M, Sánchez E, Galindo P. Estudio epidemiológico sobre los factores de riesgo del cáncer bucal: 150 Pacientes. Avances en Odontoestomatología 1.990; 153-158.

28. Spijkerver FKL, van Saene JJM, Panders AK, Vermey A, Metha DM, Fidier V. Effect of selective elimination of the oral flora on mucositis in irradiated head and neck cancer patients. J Surg Oncol 1.991; 46: 167-173

29. Toth BB, Martin JW, Fleming Tj. Complicaciones orales asociadas con la terapia oncológica. La experiencia del centro oncológico M.D. Anderson. Archivos de Odontoestomatología. 1.991; 7(2): 87-96.

30. Wade JC, Schimpff SC, Newman Ka, et al Staphylococcus epidermis: An increasing cause of infection in patients with granulocytopenia. Ann Inter Med 1.982; 97: 503-508.

31. Silvestre FJ, Sanchis JM, Del Campo M, Serrano C. Paciente oncológico avanzado: Cuidados odontológicos paliativos. Anales de Odontoestomatología 1.996; 4: 194-200.

32. Keys HM, Mc Casland JP. Techniques and results of a comprehensive dental care program in head and neck cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1.976; 859-865.

33. Jansma J, Vissink A, Spijkervert FKL, et al. Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head and neck radiation therapy. Cancer 1.992b; 70:2171-2180.

34. Hillman J. Principies of Microbial Ecology and Their Aplication to Xerostomia-associated Opportunistic Infections of the Oral Cavity. Adv Dent Res. 1.996; 10 (1): 66-68.

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ANÁLISIS MEDIANTE ELEMENTOS FINITOS DE UN IMPLANTE DENTAL ROSCADO

RESUMEN (ABSTRACT)

   En este artículo se ha realizado un análisis 3D de un implante dental cilíndrico y roscado, mediante elementos finitos. Se ha obtenido resultados de la distribución de tensiones y desplazamientos en la parte intraósea, así como en las inmediaciones del hueso que la rodea. De los resultados se concluye que las tensiones a las que está sometido titanio están muy por debajo de su tensión de fluencia. También se concluye la necesidad de un nuevo modelo de comportamiento estructural que se ajuste mejor a la naturaleza del hueso humano.

   INTRODUCCIÓN.

   Una de las características del hueso humano es la capacidad de auto-reparación 4, 5, 6, esto supone que puede alterar sus propiedades y configuración en respuesta a cambios en la mecánica a la que se vea sometido. Por ejemplo, los cambios en la densidad del hueso comúnmente se observan cuando hay un cambio importante en las solicitaciones a las que se ve sometido. En el fenómeno de la osteointegración7, uno de los factores determinantes es la distribución de tensiones que se produce en el hueso una vez insertado el implante. En el diseño de implantes dentales es básico el análisis de esta distribución, tanto para evitar el fallo del mismo, como para conocer los efectos en el hueso que lo aloja. En el presente trabajo se realizaron análisis FEM de un implante cilíndrico endoóseo, con una geometría roscada tipo Branemark, sometido a la fuerza oclusal descompuesta en dos componentes: axial y lateral, bajo la hipótesis de osteointegración total (interfase implante-hueso con continuidad).

   DEFINICIÓN DEL MODELO GEOMÉTRICO

   Se ha partido de la geometría de un implante roscado tipo Branemark basada en la bibliografía encontrada1, a la que se le han realizado leves variaciones en los acuerdos de los ángulos vivos (inexistentes en la práctica).

Fig.1: Modelo geométrico

   Se asumió como un todo la parte intraósea y el pilar del implante, porque no se consideró prioritario en los objetivos del análisis la distribución de tensiones en el interior del implante, dado que la casuística de fallos de los implantes indica que el hueso es la parte a crítica a controlar. La parte roscada de la pieza intraósea del implante se ha modelado en 2D aplicando una simetría axial, con lo que los filetes pierden su orientación helicoidal. Esta asunción se conservo posteriormente en el modelado 3D por cuestiones de rapidez en el modelado geométrico.

   La geometría del hueso se ha simplificado representándolo con una forma rectangular. Esta simplificación se verificó observando los resultados obtenidos en los primeros análisis, en los que los valores máximos de la distribución de tensiones se encontraron en las proximidades del implante (los valores de la tensión de Von Misses caen en un 75% a 2.5 mm de distancia radial del implante).

   DEFINICIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL HUESO

   En el análisis se ha supuesto un comportamiento lineal, isotrópico y homogéneo siendo los valores de las constantes las que a continuación se muestran 1,3:

   El comportamiento del hueso es mucho más complejo, sin embargo se ha optado por estas simplificaciones dejando para futuros trabajos la profundización en las teorías existentes sobre el comportamiento del hueso.

   DEFINICIÓN DEL MODELO ESTÁTICO

   Para este análisis se ha tomado como valor de la fuerza oclusal máxima una resultante de 125 N aplicada, con un ángulo de 36.87º con la vertical del implante procedente de la bibliografía 1.

   Esta resultante se descompone en dos fuerzas, una axial de valor 100 N, y una lateral de valor 75 N

   DESCRIPCIÓN DEL ANÁLISIS

   La metodología de trabajo contempló una primera validación de modelos 2D axisimétricos con resultados disponibles en literatura1. Una vez validado el definitivo, se procedió a construir el modelo 3D mediante la rotación del modelo 2D alrededor del eje longitudinal. Durante el proceso se puso de manifiesto que, pequeñas variaciones en la geometría superficial del implante suponían notables cambios en la distribución de tensiones en el hueso. Esto se entiende cuando se observa como el gradiente de tensiones se localiza en la zona cercana a la interfase. El programa utilizado fue el ANSYS v 5.5.

   El mallado y los resultados obtenidos se muestran a continuación: 

 INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

   Para la interpretación de los resultados obtenidos se debe tener en cuenta las importantes hipótesis asumidas para simular el comportamiento de los tejidos implicados en el análisis, así como las simplificaciones geométricas realizadas.

   A la vista de los resultados se pueden observar que:

   - Para el caso tanto de la componente vertical, como de la horizontal, las tensiones máximas se localizan en la zona de la cresta alveolar.

   - Los primeros dientes soportan la mayor parte de la carga, los 4 primeros dientes soportan el 50% de los esfuerzos.

   - La distribución de tensiones se concentra en la zona de la interfase, descendiendo a medida que se aleja de la interfase.

   - La tensión máxima en el Titanio no superó la de fluencia.

   - La tensión máxima en el hueso no superó la tensión de fluencia:

   Total = 28.823

   Tensión1 de fluencia del hueso cortical = 115 Mpa

   BIBLIOGRAFIA

   [1] S.E. Clifft, J. Fisher, C. J. Watson, Finite element stress and strain analysis of the bone surrounding a dental implant: effect of variations in bone modulus, Proc Instn Mech Engrs, Vol 206, 1992.

   [2] Wennerberg et al. Design and surface characteristics of 13 commercially available oral implant systems. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8 (6): 622-33.

   [3] S. E. Clift, J. Fisher, C. J. Watson, Stress and Strain Distribution in the bone surrounding a new design of dental implant: a comparison with a threaded Branemark type implant, Proc Instn Mech Engrs, Vol 207, 1993.

   [4] Frost, H. M. Mechanical determinants of bone remodelling. Metab. Bone Dis. Related Res, 1982, 4, 271.

   [5] Cowin, S. C. Properties of cortical bone and theory of bone remodelling. Bone mechanics, 1990 (CRC Press, Boca Raton, Florida)

   [6] Bone mechanics. Cowin S. C. 1990 CRC Press, Boca Raton, Florida.

   [7] Branemark Pl. Osseointegration and its experimental background. J. Prosthet Dent. 1983 Sep;50(3):399-410. Review.

   [8] Ansys on line Manual, Ver. 5.5, 1999.

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ALGUNAS CUESTIONES SOBRE EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL

   RESUMEN

   Las características de la periodontitis hacen que el control del paciente ya tratado sea uno de los aspectos más importantes del manejo periodontal y debemos esforzamos en que el paciente se implique en el mismo, si queremos alcanzar el máximo beneficio de nuestro tratamiento. En este artículo se revisan algunas de las cuestiones que se presentan con más frecuencia durante la fase de mantenimiento del tratamiento periodontal.

   INTRODUCCIÓN

   La gingivitis no tratada puede derivar en periodontitis, sin que sepamos cuándo o ni siquiera si efectivamente lo hará. Esta hipotética progresión puede evitarse o limitarse mediante una higiene oral adecuada, sin embargo son una minoría los pacientes capaces de eliminar completamente los depósitos de placa y millones los afectados por gingivitis. La necesidad de un despistaje adecaudo y de una monitorización correcta es, pues, evidente.

   Las características de la enfermedad periodontal hacen que el control del paciente ya tratado sea uno de los aspectos más importantes del manejo periodontal, si no el más relevante. Sin embargo casi nunca es apreciada y con frecuencia es obviada, surgiendo con frecuencia cuestiones sobre las que se intentan aportar información en este artículo.

   ¿Despistaje o monitorización?

   El despistaje consiste en la detección de la enfermedad, para lo cual podemos servirnos del CPITN conocido por todos. El despistaje será necesario en todos los pacientes nuevos y en aquéllos que requieran tratamientos odontológicos complejos.

   La monitorización se emplea en pacientes en los que hemos detectado enfermedad activa o en los que han sido sometidos a tratamiento periodontal. Nos permite evaluar los efectos de nuestro tratamiento periodontal, evaluar la actividad de la enfermedad y determinar su progresión. La monitorización será necesaria cuando se detecte una pérdida de inserción de 2 o más mm.

   ¿Cada cuánto tiempo debe ser citado el paciente?

   La literatura muestra que los pacientes que reciben mantenimiento periodontal regularmente pierden menos insercion y mantienen más tiempo sus dientes que los que lo no lo reciben o lo hacen ocasionalmente. Para la mayoría de los pacientes con gingivitis pero sin historia previa de pérdida de inserción, un control semestral puede ser suficiente. Sin embargo existen ensayos clínicos que muestran que el paciente con historia de enfermedad periodontal previa citado trimestralmente mantiene mejor estado periodontal que el citado en intervalos diferentes.

   ¿Serie periapical u ortopantomografía?

   Se trata de una cuestión controvertida. Muchos periodoncistas aceptan el empleo de la ortopantomografía para la evaluación inicial del nivel óseo, y en ciertos casos pueden no ser necesarias pruebas adicionales. Es indiscutible que una serie periapical mediante técnica paralela proporcionará información de mejor calidad, pero algunos cuestionarán la conveniencia de exponer a todos los pacientes a la radiación correspondiente a 14 placas intraorales, cuando en un alto número de casos se puede obtener la información necesaria de una ortopantomografía suplementada con alguna radiografía periapical.

   ¿Qué debemos hacer en las visitas de mantenimiento?

   Previamente a la recepción del paciente,  se debe repasar la historia clínica y comprobar sobre el periodontograma la evolución de la movilidad, profundidad de sondaje, índice gingival e índice de placa desde el comienzo del tratamiento.

   Durante la recepción del paciente en el gabinete, intentaremos que nos describa el estado de su salud oral, las posibles dificultades encontradas con las autocuidados así como los elementos empleados en los mismos. Esta fase nos servirá para establecer contacto, identificar la actitud del paciente e implicarlo en el control de la enfermedad empleándola como refuerzo motivacional. Preguntaremos al paciente si ha habido algún cambio en su salud general o si ha recibido algún tipo de tratamiento odontológico desde la última visita.

   La exploración clínica incluirá examen extraoral, examen intraoral, revisión de la oclusión, exploración periodontal. El examen periodontal debe recoger: profundidad de sondaje, grado de movilidad, presencia y distribución de recesiones gingivales, índice gingival e índice de placa.

   Tras la exploración, mostraremos al paciente la evolución de los distintos parámetros desde la última visita y desde el inicio del tratamiento, señalando tanto los aspectos positivos como los negativos, y utilizaremos los resultados (particularmente los índices gingival y de placa) para establecer de mutuo acuerdo los objetivos a alcanzar en la próxima cita.

   ¿Qué indicadores debemos utilizar?

   Los indicadores empleados para evaluar los distintos parámetros deben ser sencillos, rápidos de determinar, reproducibles y de fácil comprensión para el paciente. En este sentido, el índice de movilidad de Miller y los índices gingival y de placa modificados son particularmente útiles, pues permiten que el paciente identifique las áreas más problemáticas y, al expresarse en porcentaje, facilitan el establecimiento de objetivos a alcanzar en la próxima visita.

   ¿Qué autocuidados debe practicar el paciente?

   Es indiscutible que el paciente debe ser adecuadamente instruido en una técnica de cepillado adaptada a sus necesidades que incluya higiene interproximal.

Placa bacteriana

   En cuanto al cepillado, la técnica de Bass es la más adecuada para el paciente periodontal; la higiene interdental puede practicarse con cepillos interproximales, circunstancia que habrá de tenerse muy presente a la hora de confeccionar hipotéticas restauraciones protéticas. Si no puede emplearse cepillo interproximal, el paciente debe emplear la cinta dental: suele ser más fácil de utilizar por el paciente medio y se maneja mejor en áreas con restauraciones.

   Tanto la lengua como las áreas edéntulas deben ser cepilladas rutinariamente.

   ¿Qué hacer cuando el paciente se presenta con bolsas periodontales?

   A pesar de que la de profundidad de sondaje o el sangrado al sondaje pueden inducirnos a error,  aumentos progresivos en la profundidad de sondaje y sangrado al sondaje en la misma área en sucesivos controles indican una probable pérdida ósea, que quizá podamos constatar radiográficamente. Evidentemente, esas bolsas deben ser retratadas. En estos casos, el empleo de ultrasonidos aportan ventajas sobre la técnica manual: las modernas puntas, más finas, nos permiten alcanzar la base de la lesión y efectuar una mejor limpieza llevando a esa zona las microcorrientes ultrasónicas que favorecen la eliminación de endotoxinas, a la vez que reducen la fatiga y el riesgo de lesiones sobre los tejidos blandos.

   ¿De qué sirven los antimicrobianos subgingivales?

   Esta opción terapéutica debe considerarse en la fase de mantenimiento cuando existe un reducido número de bolsas que no ha respondido al tratamiento no quirúrgico previo. Su contribución al control de la enfermedad es positiva, aunque se plantea la posibilidad de que el proceso de reabsorción de los sistemas biodegradables limite en la práctica los efectos de estos preparados.

   ¿Por qué algunos pacientes no acuden a las citas de mantenimiento?

   Ciertos pacientes parecen no acudir porque no desean asumir un papel en el control de la enfermedad y hacen recaer esta responsabilidad sobre el clínico pues "para eso viene a la consulta". El "miedo al dentista"  también parece jugar un papel en el cumplimiento de las visitas, al igual que el aspecto económico. Otras causas descritas en la literatura son la no asunción por el paciente de su problema de salud, la insatisfacción con los resultados del tratamiento recibido o incluso condicionamientos en los cuidados proporcionados influidos por la percepción que el clínico tiene del paciente.

   Podemos mejorar el cumplimiento de nuestros pacientes simplificando al máximo los autocuidados, acomodándolos a las necesidades del paciente, confirmando las citas con antelación, mejorando la comunicación con el paciente, y proporcionando información adecuada, tanto oral como escrita. Es conveniente aprovechar toda ocasión para proporcionar refuerzos motivacionales e implicarnos en el control de la enfermedad. Además es recomendable intentar identificar a los potenciales no cumplidores y esforzamos en hacerles comprender la necesidad de un mantenimiento adecuado antes, durante y después del tratamiento periodontal propiamente dicho.

   ¿Quién debe responsabilizarse del control del paciente?

   Aparte de la responsabilidad que recae sobre el propio paciente, debe ser el odontólogo general del paciente quien se haga cargo del mantenimiento; si bien ciertas fases pueden ser llevadas a cabo por personal auxiliar bajo suspervisión. Si el paciente fue remitido a un periodoncista, es habitual que continúe acudiendo en los primeros meses tras el tratamiento, para luego ser remitido de nuevo al consultorio del generalista quien controlará su evolución.

   A modo de conclusión.

   La fase de mantenimiento debe considerarse como una etapa más del tratamiento periodontal y como tal debemos prestarle la misma atención que a las fases previas. Debemos esforzarnos en que el paciente la vea también de ese modo, si queremos alcanzar el máximo beneficio de nuestro tratamiento.

   BIBLIOGRAFÍA

1. Walsh TF, Figures KH, Lamb DJ. Clinical dental hygiene. A handbook for dental team. Wright. London 1992.

2. Wilson TG. Influencia del cumplimiento de la higiene oral y del mantenimiento recomendados al paciente sobre el tratamiento periodontal. En: Vandersall DC (Ed.) Avances en Periodoncia I. Clinicas Odontológicas de Norteamérica 1998; 2:405-20.

3. Lindhe J. Fase de mantenimiento de la terapéutica periodontal. En: Linde J (ed) Periodontología Clínica. Editorial Médica Panamericana. Madrid 1992. pp 562-83.

4. Wilson TG. Supportive periodontal treatment and retreatment in periodontics. Periodontology 2000 1996; 12:7-31.

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   ASÍ LO HAGO YO
   Extracción de una punta de plata.

   Recuerdo las sabias palabras de un Catedrático de Endodoncia sobre la extracción de puntas de plata que obturan un conducto radicular: "O lo consigue sin gran esfuerzo o se le complicará muchísimo". Yo no sabía que la primera punta que yo tuve que extraer era de las que están tan a gusto cumpliendo su función y no entienden que les pasó su hora en ese estrecho canal dentario, y se resisten hasta el punto de hacerme pensar que se puede tratar de una extraña especie de anquilosis argéntico dentinaria.

   Ya situados en el gabinete, con el paciente en el sillón y yo colocado en una ergonómica posición, procedí a retirar la obturación que cubría la entrada del conducto. A poca profundidad vislumbré el extremo de la que iba a ser mi pesadilla de esa mañana. Pedía a mi asistente que me alcanzase una pinzas que cierta casa alemana fabrica a tal efecto. Con una dosis de autoconfianza, aumentada sin duda por la posición de las "todopoderosas" pinzas, agarré con sumo cuidado la punta. Primer gatillazo -"Debí de apretar poco"- pensé. Segundo intento y mayor fuerza prensil. Fue en vano. La punta seguía impertérrita y desafiante en su alojamiento y lo peor era que no parecía querer abandonarlo. Probé con ultrasonidos y comprobaba cómo se desgastaba los dos milímetros que con tanto esfuerzo había logrado dejar a descubierto. Finalmente no entendía en qué podía haber ofendido a Santa Apolonia, para dejarme tan desasistido.

Fig. 1 Aguja con la punta de plata en su interior, una vez extraida.

  Se sucedían las miradas de desconfianza entre el paciente, mi asistente y yo.

   Llegados a este punto y tras media hora de infructuosa lucha, decidimos poner un provisional y volver a intentarlo en ese plazo en el que a los odontólogos nos parece con poderes milagrosos: "Vuelva dentro de una semana". Aproveché para hacer interconsultas, leer tratados de Endodoncia y pensar cada día en esa punta de plata.

  
Fig. 2. Corrosión de la punta de plata, al M.E.B.

   De repente se hizo la luz, o al menos vi una tímida bombillita brillar al final de ese oscuro y tenebroso túnel del fracaso y la impotencia. Había descubierto la descripción de una técnica tan curiosa como arriesgada: Se trataba de elegir una aguja intramuscular, a la que previamente se le había gastado el bisel con un disco de carburo, y que adaptase íntimamente en el extremo que sobresalía de la punta de plata. Una vez seleccionada la aguja se depositan unas gotas de cianoacrilato (léase Loctite) en su interior y se adapta a la punta obturadora. Tras cinco minutos de espera, se tracciona todo el conjunto con una fuerza axial... y se supone que saldrá.

   Voy a la farmacia, elijo tres agujas de distinto calibre y tras una fugaz paso por la papelería de la esquina, donde conseguí el pegamento, me encaminé hacia el gabinete dental. El paciente estaba allí. No sé porque nunca fallan a sus citas los pacientes más complejos...

   No había mucho tiempo que perder. Levanté el provisional y, como no podía ser de otra manera, la punta seguía allí. Elegí la aguja que mejor cumplía los requisitos. Eché unas gotas de pegamento y la adapté a mi enemiga. Esperé el fraguado del cianoacrilato que, según el fabricante, se completa en cinco minutos. Pocos saben lo largos que pueden resultar cinco minutos. Transcurrido ese plazo alcancé las pinzas, las mismas pinzas que conocieron la derrota hacía siete días, y con un seco tirón noté cómo se había formado una suerte de caravana compuesta por las pinzas, la aguja ad-hoc y, en su en su extremo, la extenuada, vencida y ya extraída punta de plata. Le dediqué una mirada prepotente. En el marcador campeaba un insultante "Odontólogo 1 - Punta de Plata 0". Santa Apolonia había regresado. Y pensé "Esto tengo que contarlo".

Fig. 3 Rx. Postoperatoria